9.9.2026
Lesezeit:
3 Minuten

eyepedia - Fragebogen

Anamnesebogen bequem online ausfüllen, digital unterschreiben und den QR-Code am Empfang zeigen.

Dr. Valéry Vinzent Wittwer

So funktioniert es

Damit Ihr Termin bei uns möglichst effizient abläuft, können Sie unseren Anamnesebogen ab sofort bequem online ausfüllen – auf Ihrem eigenen Smartphone oder Tablet, oder direkt auf dem Tablet an unserem Empfang.

  1. Fragebogen öffnen und die Fragen zu Ihrem Anliegen, Vorerkrankungen, Medikamenten und Allergien beantworten
  2. Kontaktangaben und Versicherungsinformationen ergänzen
  3. Patienteninformation zum Datenschutz lesen und Einverständnis bestätigen
  4. Digital unterschreiben

Am Ende wird automatisch ein QR-Code erzeugt. Bitte zeigen Sie diesen unserem Empfangsteam – der Code wird direkt eingelesen und die Angaben können ins System übernommen werden.

Alle Angaben werden ausschliesslich auf Ihrem Gerät verarbeitet und nicht auf einem Server gespeichert.

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Digitale Anamnese
Anamnese · vor Ihrem Termin

Willkommen

Vielen Dank, dass Sie sich für uns entschieden haben und uns Ihr Vertrauen schenken.

Um Sie besser kennenzulernen und den Klinikablauf effizienter zu gestalten, bitten wir Sie, diesen Fragebogen auszufüllen. Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an bzw. ergänzen Sie die Angaben. Am Ende unterschreiben Sie digital — aus Ihren Angaben erstellen wir dann einen QR‑Code für unser Empfangsteam.

Ihre Angaben werden ausschliesslich auf diesem Gerät verarbeitet — es findet keine Übermittlung an einen Server statt. Die Übergabe an unser Team erfolgt lokal per QR‑Code.
Persönliche Angaben
Ihr Anliegen
Grund für den Besuch beim Augenarzt
Wann waren Sie das letzte Mal beim Augenarzt?
Verwenden Sie Sehhilfen?
Bitte geben Sie Ihre Brille(n) am Empfang ab, damit diese ausgemessen werden können. Kontaktlinsen bitte vor der Messung entfernen — das Empfangsteam stellt Ihnen bei Bedarf Material zur Verfügung.
Augen-Vorgeschichte
Bestehen bei Ihnen Augenerkrankungen oder hatten Sie Verletzungen an den Augen?
Wurden Sie schon an den Augen operiert oder mittels Laser behandelt?
Nehmen Sie regelmässig Augentropfen, Augensalbe oder Tabletten für die Augen?
Gibt es in Ihrer engeren Verwandtschaft Augenerkrankungen?
Haben Sie als Kind mit beiden Augen gleich gut gesehen?
Haben Sie als Kind oder später geschielt?
Allgemeine Gesundheit
Bestehen bei Ihnen gesundheitliche Probleme oder Krankheiten?
Nehmen Sie Medikamente?
Haben Sie bekannte Allergien? (z. B. Jod, Penicillin, Pollen etc.)
Hatten Sie schon einmal einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nur für unsere Patientinnen: Könnten Sie schwanger sein bzw. planen Sie eine Schwangerschaft in den nächsten Monaten?
Weiteres
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Anmeldung & Kontakt
Geschlecht
Kontakte und Versicherungen
Datenschutz
Patienteninformation zum Umgang mit Personendaten
Unterschrift
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass meine Angaben vollständig und korrekt sind, und gebe mein Einverständnis gemäss der obigen Patienteninformation zum Datenschutz.
Bitte im Feld oben unterschreiben

Vielen Dank!

Bitte zeigen Sie diesen Code an unserem Empfang. Unser Team liest ihn direkt in unserem System ein.

Zusammenfassung anzeigen
Empfang

QR‑Code einlesen

Kamera auf den vom Patienten gezeigten Code richten. Bei mehrteiligen Codes bitte alle Teile der Reihe nach scannen.

Kamera aus
Keine Kamera verfügbar? QR‑Bild stattdessen hochladen:

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