Patientenmanagement bei Unzufriedenheit nach Kataraktoperation
A Unzufriedenheit nach Implantation monofokaler Intraokularlinsen (IOL)
- Kataraktoperation ohne Selbstzahlerleistungen
- Brille anpassen (MiGeL Position 25.02.01.00.1)
- Anisometropie > 3 Dioptrien -> Kostengutsprachegesuch (KoGu) für refraktiven Eingriff bei Anisometropie -> 2
- Kataraktoperation mit Implantation von monofokalen IOLs und Selsbzahlerleistung (Paket Vision/Prime)
- Binokulare Fern-/Nahsicht -> 1
- Monovision -> siehe unter Kapitel "Monovision"
B Primär störende optische Phänomene nach Implantation multifokaler IOLs (mfIOL)
Patient sagt: Das Sehen ist "unklar" , "verschwommen" und/oder "doppelt"
- Visus ohne Korrekturr, binokular = 0.6-1.2
- Visus 0.6-0.8 reicht fürs Autofahren, für die alltäglichen Aktivitäten und die meisten Berufe
- Subjektive Refraktion: Bestkorrigierte Sicht in die Ferne (BCDVA)
(cave: Refraktion bei Null beginnen, Autorefraktometer ist ungenau)
- 0.6-0.8-> Falls vom Patienten erwünscht kann eine provisorische Einstärkenbrille angepasst werden zum überbrücken bis zur Nachkorrektur
- > 0.8 -> keine provisorische Brille anpassen
- Patient aufklären und führen
- Visuelle Beschwerden entstehen durch die neue multifokale Optik im Auge (optische Phänomene)
- Lichtkranz
- Sterneffekt
- Geisterbilder
- Reduzierter kontrast
- verschwommenes Sehen
- multifokale Optik ist nötig damit in mehrere Distanzen gesehen werden kann. Monofokale Optik ist von Beginn an wenig schärfer aber nur in einer einzigen Distanz
- Neuronale Adaptation ist ein Prozess bei dem das Gehirn sich an die neue Optik gewöhnt und lernt störende optische Phänomene auszublenden
- Die Dauer für die neuronale Adaptation ist bei jedem Patieten anders und nimmt im Durchschnitt 3-6 Monate in Anspruch, in Einzelfällen kann es bis zu 18 Monate andauern
C Primär störende Ametropie nach Implantation mfIOLs
- Visus ohne Korrekturr, binokular < 0.6
- Autofahren, Arbeiten und alltägliche Aktivitäten erschwert
- BCDVA (cave: Refraktion bei Null beginnen, Autorefraktometer ist meist falsch)= 1.0 bis 1.25
- Patient braucht eine provisorische Einstärkenbrille oder Kontaktlinsen zum überbrücken
- Patient aufklären und führen
- IOL-Berechnung weicht vom Zielbereich ab woraus ein korrigierbarer Sehfehler entstanden ist. Bei mfIOLs fallen kleiner Sehfehler stärker ins Gewicht.
- Dieser Restfehler kann mit einem minimalinvasiven Eingriff "Touch-up" korrigiert werden
- Diesr "Touch-up" kann frühestens drei Monate nach der Kataraktoperation erfolgen. Bis dahin kann das Sehen mit einer Einstärkenbrille korrigiert werden, sodass das Gehirn sich schon an die neue Optik gewöhnen kann (neuronale Adaptation).
1 Diagnostik zum Ausschluss von okulären Pathologien vor "Touch-up"
- Spaltlampe
- Oberlächenproblematik, Tränenfilmproblematik
- IOL-Zentrierung, Tilt
- Nachstar
- falls der Patient mit der Sehqualität zufrieden ist -> YAG-Kapsulotomie (YAG-KT)
- falls der Patient auch mit der möglichern Korrektur nicht zufrieden ist und währen der letzten Monaten keine Besserung eingetreten ist -> KEINE YAG-KT -> 5
- Funduskopie in Mydriasis
- Netzhautablösung -> Notfallmässige Überweiseung an Tertiärsklinik
- Floaters, Glaskörperdegenerationen -> meist vorübergehend im Rahmen der hinteren Glaskörperabhebung. Mindestens sechs Monaten zuwarten dann falls BCDVA < 0.8 -> Vitreolyse/"Core Vitrectomy"
- OCT Makula und Papille
- Irvine-Gass Syndrom (Zystoides Makulaödem), CNV etc -> behandlung nach ONO Guideline
- Oberflächen-/Tränenfilmproblematik
- Behandlung nach ONO Guideline
2 Voruntersuchung und ggf. Durchführung "Touch-Up"
- Subjektive Refraktion am Phoropter
- Refraktion muss bei zwei nacheinanderfolgenden Untersuchungen stabil sein (+/- 0.25 Dioptrien)
- Simulation mit Testbrille
- Simulation mit Korrektur nur an einem Augen (z.B. Führungsauge) für die Ferne und für die Nähe
- Simulation mit Kerrektur an beiden Augen für Ferne und Nähe
- Simulation "Mix and Match": Nichtführungsauge wird für Nähe angepasst (+0.5 bis +1.5 Dioptiren)
- Falls zufrieden mit der stabilen Refraktion Operationsplanung "Touch-Up"
- Arten von "Touch-Up"
- FemtoLASIK
- (Schirmer-Test I > 3 Millimeter
- Kein Fluoreszein-"Staining" von Horn- und Bindehaut
- Keine bekannten rheumatischen Erkrankungen
- PRK/transPRK
- Keine bekannten rheuamtischen Erkrankungen/Keloid-Neigung
- Add-on-IOL
- Höhere Kosten, grössere Risiken
- Retreatment bei Zustand nach FemtoLASIK
- Relift: Falls die Hornhautdicke unter dem Flap genügt
- deutlich erhöhtes Risiko für Epitheleinwachsung (Darren et al, BMJ, 2018)
- PRK-on-Flap
3 IOL-Zentrierung (selten)
- IOL dezentriert
- BCDVA -> akzeptabler Seheindruck -> Kontaktlinsenversuch -> "Touch-up"
- BCDVA -> nicht-akzeptabler Seheindruck -> IOL-Zentrierung im Operationssaal
4 IOL-Wechsel (sehr selten)
- IOL dezentriert und nicht zentrierbar
- BCDVA -> nicht-akzeptabler Seheindruck oder persistierende, stark störende optische Phänomene
- Operation
- Bei intaktem Linsensack: IOL freipräparieren ggf. Haptik schneiden, Explanteiren, Implantieren einer neuen In-the-bag IOL
- Bei Zustand nach YAG-KT: IOL freipräparieren ggf. Haptik schneiden, Explantieren, ggf. Vitrektomie und Implantation von Sulcus-IOL
Ein gesundes Auge kann nach einer Kataraktoperation wieder eine bestkorrigierte Sehschärfe von 1.0 bis 1.2 resp. 20/20 bis 25/20 erreichen, falls folgende Voraussetzungen bestehen:
- Unauffällige Struktur der Netzhaut im OCT
- Gesunde Optikusnerven mit intakter RNFL
- Klare optische Medien (Glaskörper, Linse resp. IOL und Hornhaut)
- Keine Aberrationen höherer Ordnungen (Coma, Trefoil etc.)
Bei 5-15% der Kataraktoperationen besteht nach der Operation noch immer ein Sehfehler von +/-0.5-1.5 Diptorien (Aberration niederer Ordnung), dies kann auch mit der besten Linsenformel nicht vermieden werden. Diese Restfehler können mittels Brille, Kontaktlinsen oder auch mit einem weiteren Eingriff korrigiert werden, man spricht von einem Touch-up.
Nur bei einer Anisometropie von über 3 Dioptrien besteht eine Chance, dass die Krankenkasse für die Kosten eines Touch-ups aufkommt. Ein entsprechende Kostengutsprache muss im Vorfeld eingeholt werden. Die Vorlage für das Gesuch für die Kostenübernahme ist in der Praxissoftware hinterlegt.
OnO-Pakete mit Option für Touch-UP
Patienten die den Wunsch haben nach der Kataraktoperation in eine oder mehrer Distanzen ohne Brille scharf sehen zu können haben die Option eines der Folgenden Selbszahlerpakete auszuwählen. Falls nach dem Eingriff dennoch ein Restfehler besteht wir dieser mittels Touch-up korrigiert ohne zusätzlichen Aufpreis.
- Paket Vision
- Binokulares Sehen in die Ferne
- Binokulares Sehen in die Nähe oder mittlere Distanz
- Monovision
- Paket Prime (Paket Vision Femtosenkundenlaser-assistiert)
- Binokualres Sehen in die Ferne
- Binokulares Sehen in die Nähe oder mittlere Distanz
- Monovision
- Paket Deluxe
Option ohne OnO-Paket
Patient wurde extern operiert ohne OnO-Paket
- Selbstzahleranteil 1500.- CHF
- Voruntersuchung und Nachkontrollen werden über die Krankenkasse abgerechnet
Indikation für ein Touch-Up
- Patient ist nicht zufrieden mit dem refraktiven Ergebnis der Kataraktoperation
- Patient ist gewillt einen zweiten Eingriff am Auge vornehmen zu lassen
- Patient
Vorgehen
Patientenführung und Aufklärung
- Möglichkeit des Touch-UPs -> hilft den Patienten sich zu beruhigen und gibt ihnen Hoffnung für ein schärferes Sehen in der Zukunft
- Sehfehler muss über mehrere Wochen stabil sein bevor eine Korrektur vorgenommen werden kann
- Sehfehler muss mittels erweiterter subjektiver Refraktion eruiert und dem Patienten mittels Brille kurz simuliert werden.
- Vorzeigen wie sich nach Korrektur die Sicht in die Ferne wie auch in die Nähe verändert (Leseprobe in 40 resp. 80 Centimeter)
- kleinere Ametropien im Minusbereich oder Astigmatismen ermöglichen das Sehen in mittlere Distanz resp. Tiefenschärfe
- Vor einem Touch-Up ist immer einmalig eine YAG-Kapsulotomie nötig (cave: Nach YAG-Kapsulotomie kann sich die Position der IOL und somit die Refraktion noch ändern)
- Wartezeit bis zum Touch-up nutzen um:
- ggf. Meibomstase, Meibomdysfunktion und Sicca zu behandeln
- ggf. einen Kontaktlinsenversuch zur Simulation durchzuführen
Spezielles bei Patienten mit Monovision
Monovision wird jeweils vor der Kataraktoperation mittels Brillen- oder Kontaktlinsenversuch simuliert. Dennoch kann es vorkommen, dass sich die Patienten nach der Operation nicht wohl fühlen.
Mögliche Symptome, die durch Monovision verursacht werden: Schwindel, Unwohlsein, Abdecken von einem der beiden Augen mit der Hand
Mögliche Ursachen:
- Zu hohe Anisometropie
- 1 bis 1.5 Dioptrien werden in der Regel gut vertragen)
- > 1.5 Dioptrien werden meist nur vertragen wenn schon vor der Operation eine grössere Anisometropie ggf. mit konsekutiver Amblyopie bestanden hatte
Vorgehen: Zuwarten ermöglicht es den Patienten sich an die Situation zu gewöhnen ggf. auskorrigieren der Anisometroipie mittels Kontaktlinsen oder Brille bis zum Touch-Up
Multifokale IOLs resp. Hybrid Monofokal-EdOF-IOL (z.B. Lucidis)
Typischerweise sind Patienten kurz nach der Implantation von multifokalen IOLs sehr zufrieden, da sie neu fern und nah sehen können. Diese sogenannte Anfangseuphorie verfliegt in der Regel nach wenigen Wochen und die Patienten klagen über eine verminderte Sehschärfe in der Ferne und ein reduziertes Kontrastsehen in der Nähe.
Patienten müssen in dieser Situation über das "neuronal processing" aufgeklärt werden. Durch die multifokale Optik entstehen simultan immer mehrere Bilder auf der Netzhaut. Ein Gegenstand oder Text der betrachtet wird, wird also mehrmals abgebildet und der Effekt des " Ghostings" entsteht. Das Gehirn muss nun also das richtige oder scharfe Bild auslesen, weiterverarbeiten und die unscharfen Geisterbilder unterdrücken, damit der Gesamteindruck eines scharfen Bildes entstehen kann. Dieser Prozess der Neurodaptation kann mehrere Monate andauern. Auch "Halos" respektive das sehen von Lichtkreisen um Lichtquellen vor allem in der Nacht und "Starbursts" respektive das sternförmlige Verziehen von Lichtquellen wird vom Gehirn mit der Zeit unterdrückt.
Tipps zur Verbesserung der neuronalen Adpatation
- Keine oder nur im Notfall Lesebrille verwenden (cave: Durch die Lesebrille lernen Patienten nicht die unterschiedlichen Bilder zu benützen resp. es werden nur Bilder vom Fernteil der IOL verwendet, was die Neuroadaptaion verhindert)
- Stattdessen mehr Licht verwenden zum lesen (cave: bei den meisten multifokalen Implantaten ist die Gewichtung für den Nahbereich eher im zentrum und für die Ferne eher in der mittleren Peripherie des Implantates
- Bei schönem Wetter und viel Sonnenlicht hilft eine Sonnenbrille um die Sehschärfe für die Ferne zu verbessern (cave: Pupille wird weiter und die periphereren Anteile des Implantates erhalten mehr Gewicht)
Bei multifokalen IOLs führen kleinere Sehfehler (0.25 bis 0.5 Dioptrien) und Oberflächen- oder Tränenfilmproblematik zu massiv reduzierter Sehschärfe -> auch kleineren Ametropien müssen mittels Touch-Up korrigiert werden
Falls nach intensivierter Befeuchtungstherapie und auch mit bestkorrigierter Sehschärfe (Korrektur am Phoropter oder mit Brille) die Sehqualität über mehrere Wochen (2x3 Wochen) nicht zufriedenstellen ist sollte vor der YAG-Kapsulotomie vorerst abgesehen werden. Es kann vorkommen, dass Patienten auch trotz guter Sehschärfe nicht mit der neuen multifokalen Optik zurecht kommen und ein Linsenwechsel unausweichlich ist. In diesem Falle ist es von Vorteil wenn die Hinterkapsel noch intakt ist.
Voraussetzungen für ein Touch-Up
- Intakter Tränenfilm (keine Blepharitis oder Meibomstase)
- Klare optische Medien
- YAG-Kapsulotomie durchgeführt
- Stabile subjektive Refraktion und Topographie über 2 x 3 Wochen (+/- 0.25 Dioptrien)
- Voruntersuchung refraktive Chirurgie (VR) inklusive Aufklärung über die unterschiedlichen refraktiven Möglichkeiten mit Vor- und Nachteilen (z.B. postoperative Sicca-Symptomatik)
Arten von Touch-Up
- Implantation einer Add-on-IOL
- Vorteile: keine iatrogene Sicca-Symptomatik
- Nachteile: relativ ungenau vor allem bei Korrekturen von Astigmatismus, Risikoprofil eines intraokularen Eingriffes
- FemtoLASIK-Touch-up
- Indikation: Schirmertest > 3-10 Millimeter, Hornhaut ohen Vorbehandlung
- Vorteile: grosse Treffsicherheit
- Nachteile: postoperativ aggravierte Sicca-Symptomatik
- transPRK-Touch-Up
- Indikation: Schirmertest < 3-10 Millimeter, Hornhaut mit Zustand anch refraktivem Augenlasereingriff
- Vorteile: grosse Treffsicherheit, weniger postoperative Sicca-Symptomatik
- Nachteile: Schmerzen und verlängerte Rehabilitiationszeit
Anmelden zur Voruntersuchung ein Touch-UP
VR (Voruntersuchung refraktive Chrirugie) bei VW (Operateur) in Wallisellen mit 1. Schwindmessungen 2. Schirmer-Test 3. VW 4. Mydriasis
Vorbereitung
- Oberfläche für 2 Wochen mit Optava oder Lacrycon Augentropfen befeuchten
- Kontaktlinsenkarenzt für 1 Woche
- Patienten sollen nicht mit dem Auto zur Untersuchung kommen (cave: Mydriasis)
- Patient soll sich informieren > Link
