Indication
- motifs esthétiques (paraître moins fatigué, plus jeune, reposé)
Diagnostic différentiel
- prolapsus graisseux / excès cutané / festons / œdème post-filler
Traitement alternatif
aucun
Préopératoire
- diagnostic (y compris photos de face, de profil et en regard vers le haut de bonne qualité)
- formulaire de consentement: toujours mentionner le risque de perte visuelle liée à un saignement, l'asymétrie, la nécessité d'une reprise chirurgicale, des résultats variables selon l'anatomie, la rétraction palpébrale, la diplopie, la cicatrice postopératoire et la nécessité d'un traitement de la cicatrice
- aligner les attentes avec des résultats réalistes; identifier les patients aux attentes élevées ou présentant une dysmorphophobie
- +PLUS (prestation à la charge du patient): envisager des thérapies complémentaires telles que la chirurgie de la paupière supérieure, le resurfaçage cutané, la toxine botulique, des traitements pour améliorer la qualité de la peau
- anesthésie: anesthésie locale plus sédation, ou anesthésie générale chez les patients sensibles
- anticoagulation: adapter si possible le traitement antiagrégant ou anticoagulant (arrêter l'Aspirine® 10 jours avant l'intervention; Marcoumar® INR >= 1,2 le jour de l'intervention; nouveaux anticoagulants (Eliquis®, Lixiana®, Xarelto® etc.): arrêter 2 jours avant, le jour de l'intervention et 2 jours après)
Préparation
- en préopératoire: vérifier l'arrêt de l'anticoagulation, nettoyer la peau, pas de crème, pas de maquillage, pas de bronzage si des lasers cutanés sont prévus
- 3x collyre de Tétracaïne SDU® 1% (toutes les 5 minutes)
- en cas d'abord transconjonctival: 2x collyre d'Alphagan® à 10 minutes d'intervalle
- nettoyage de la peau avec des compresses alcoolisées; crème anesthésiante locale 30 minutes avant l'intervention si des lasers cutanés sont prévus
Bloc opératoire
- table d'opération: décubitus dorsal, tête surélevée si nécessaire pour réduire le saignement
- loupes chirurgicales si nécessaire, cautérisation bipolaire et/ou monopolaire, laser CO2 prêt si nécessaire
- compas de Castroviejo-Schachar, pince Adson anatomique/chirurgicale, pince de Paufique, pince fine dentée
- ciseaux de Westcott, ciseaux de Stevens, porte-aiguille de Castroviejo, écarteur palpébral de Desmarres (plusieurs tailles), cupule chirurgicale, coques oculaires si laser CO2
Matériel à usage unique
- solution Hibidil®, solution de NaCl glacée
- solution anesthésique (7,2 ml de Rapidocaïne® 2% avec épinéphrine + 0,9 ml de bicarbonate de sodium 8,4% + 0,9 ml d'acide tranexamique 500mg) dans 2 seringues de 5 ml avec aiguille 30G
- champ stérile
- marqueur cutané
- lame n°15 (sauf si +PLUS)
- gants stériles
- Steri-Strips® de 0,5 cm de large
- rouleaux dentaires et compresses pour l'hémostase, tampons de gaze ronds
- +PLUS : boudins de silicone si transposition graisseuse
- +PLUS : gel lubrifiant si des coques laser sont nécessaires
Matériel de suture
- Vicryl® 6-0 pour la traction conjonctivale
- Prolène® 5-0 pour la canthopexie et la transposition graisseuse si nécessaire
- Prolène® 6-0 pour la peau si nécessaire
Technique chirurgicale
Marquage de la peau et des poches graisseuses au marqueur. Collyre de Tétracaïne. Désinfection cutanée. Recouvrir d'un champ en exposant les deux yeux, région malaire comprise. Protéger avec des coques oculaires si nécessaire.
Abord transconjonctival: incision conjonctivale à la cautérisation monopolaire, suture de traction pour la conjonctive et les rétracteurs de la paupière inférieure, dissection jusqu'au rebord orbitaire inférieur, ouverture du septum et retrait des poches graisseuses (médiale, centrale et latérale); transposition de la poche médiale et centrale si nécessaire avec du Prolène® 5-0 noué sur un boudin de silicone. Canthopexie au Prolène® 5-0 si requise. Vérifier l'hémostase. Pinch blepharoplasty si nécessaire. Repositionner la paupière. Suture cutanée au Prolène® 6-0 si un pinch a été réalisé.
Abord transcutané: incision cutanée sous-ciliaire à la lame n°15. Dissection de la peau par rapport au muscle orbiculaire au-dessus de la zone tarsale, puis approfondissement du plan de dissection jusqu'au septum. Ouverture du septum et exposition des poches graisseuses. Excision de la graisse avec hémostase soigneuse. Si une transposition graisseuse est nécessaire, utiliser des sutures de Prolène® 5-0 nouées sur des boudins. Canthopexie au Prolène® 5-0. Repositionner la paupière. Évaluation prudente de l'excès cutané et retrait en conséquence. Suture cutanée au Prolène® 6-0.
Pommade Tobradex®, compresses froides.
Postopératoire
- tête surélevée, compresses froides toutes les heures, réduire l'activité physique
- collyre Tobradex® 3 fois par jour en cas d'abord transconjonctival; pommade Tobradex® avant le coucher
- gouttes lubrifiantes 4 fois par jour
- Prednisone 40-40-20-20mg pendant 4 jours per os
- Paracétamol 1g toutes les 6-8 heures si besoin (max 4g/jour)
Suivi
- J1 postop: contrôle de l'acuité visuelle, de la réaction pupillaire, de la PIO et des signes de saignement
- J7 postop: retrait des points de suture; débuter un gel cicatrisant si nécessaire (Strataderm® Gel une fois par jour sur la cicatrice pendant au moins 3 mois); éviter l'exposition solaire pendant 2 mois (SPF 50)
- après 4-6 semaines: évaluer le résultat, la symétrie, l'œdème, la satisfaction du patient; informer que le résultat final peut prendre 3 à 6 mois
