Guide d'excision du ptérygion

Indication opératoire

• Progression
• Douleurs et rougeurs récidivantes malgré un traitement topique par stéroïdes
• Induction d'astigmatisme (augmentation)
• Croissance dans l'axe optique
• Gêne esthétique

Diagnostic différentiel

• Pseudoptérygion -> en rechercher la cause, privilégier un traitement conservateur
• Néoplasies (p. ex. carcinome in situ, CIN) -> exérèse avec analyse histologique ou chimiothérapie topique
• Pinguécula -> exérèse uniquement en cas d'inflammations récidivantes ou de gêne esthétique
• Pannus cornéen -> surveillance, exérèse et reconstruction éventuelle uniquement si l'axe visuel est menacé

Traitement alternatif

• Protection contre les UV, le vent, la poussière et le sable
• Hydratation intensive par gouttes et pommades
• En cas de rougeur
  
  • Collyres stéroïdiens (p. ex. FML Liquifilm® 4x/jour pendant 1 semaine, puis 3x/jour, 2x/jour, 1x/jour ; pas de traitement au long cours)
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (p. ex. collyre Yellox® 2x/jour pendant 2 semaines)
• En cas de démangeaisons
  
  • Antihistaminiques topiques et stabilisateurs de mastocytes (p. ex. collyre Zaditen®, collyre Opatanol®)

Préopératoire

• Diagnostic (incl. documentation photographique, topographie cornéenne)
• Information du patient
  
  • Risque de fonte sclérale et cornéenne en cas d'antécédents rhumatismaux -> examens préopératoires éventuels, incluant l'ajustement de l'immunomodulation
  • Risque de récidive (dépendant de l'âge, de la morphologie, etc.)
• Prestation à charge du patient (colle biologique et fraise diamantée)
  
  • Utilisation de colle biologique au lieu de sutures pour la greffe -> durée opératoire réduite, cicatrisation plus rapide, moins de douleurs et de sensation de corps étranger en postopératoire, meilleurs résultats esthétiques, risque de récidive réduit¹
  • Élimination des altérations stromales inesthétiques par fraise diamantée -> meilleurs résultats esthétiques
• Anesthésie (anesthésie topique, sous-conjonctivale, sédation consciente)

Préparation

• Préopératoire : aucune
• Jour de l'intervention
  
  • 3x collyre Tetracaine SDU ®1% (toutes les 5 minutes)
  • 2x collyre Iopidine® 1% (toutes les 10 minutes)

Opération

Table d'opération

• Position couchée sur le dos, tête à l'horizontale, hauteur ajustée à la position assise du chirurgien
• Opération sous microscope

Table d'instruments

• Instruments
  
  • Fraise à cornée (emballée dans un gant stérile) (pour le forfait privé)

• Instruments réutilisables
  
  • Poignées de microscope stériles
  • Blépharostat de Bangerter
  • Bistouri hockey
  • Ciseaux mousses de Westcott
  • Compas oculaire de Castroviejo-Schachar
  • Pinces à fils de McPherson
  • Fraise diamantée stérile (pour le forfait privé)
  • Ciseaux de Vannas (non inclus dans le forfait privé)
  • Porte-aiguille de Castroviejo

• Matériel à usage unique
  
  • Solution Hibidil®
  • BSS 25 millilitres dans une seringue de 10 millilitres avec canule mousse 25 G
  • Kit cataracte
  • Gants
  • Rapidocaïne 10 mg/ml avec épinéphrine 5 mcg/ml en seringue de 5 ml avec aiguille 30 G biseautée
  • Pince Colibri
  • Éponges triangulaires (PVA Eye Spears)
  • Cautère thermique à usage unique (400-600 °C)
  • Fil Vicryl® 8-0 Rapide (non inclus dans le forfait patient privé)‍
  • Colle de fibrine (TISSEEL® 2 ml, réchauffer dans les mains juste avant l'application) (inclus dans le forfait patient privé)‍
  • Lentille de contact thérapeutique (Air Optix® Night & Day Aqua) (non inclus dans le forfait patient privé)
  • Pommade ophtalmique Floxal®
  • 2x compresse oculaire Eycopad®

Procédure opératoire

Anesthésie topique. Désinfection minutieuse de la peau et des cils. Séchage avec des tampons ronds après le temps de pose. Pose du champ stérile. Désinfection de la conjonctive, puis rinçage. Marquage et anesthésie par infiltration sous-conjonctivale au niveau du ptérygion et de la zone de prélèvement prévue pour la greffe conjonctivale. Décollement de la tête du ptérygion et dissection de l'épithélium altéré (type Salzmann) à l'aide d'un bistouri hockey jusqu'à ce que la membrane de Bowman soit visible.
En cas de cicatrices ou d'opacités stromales existantes, fraisage prudent à l'aide d'une fraise diamantée (forfait patient privé)
Excision du tissu ptérygion avec des ciseaux de Westcott. Élimination des résidus de tissu ptérygion au limbe et sur la sclère à l'aide d'un bistouri hockey ou d'une fraise diamantée. Cautérisation modérée pour l'hémostase. Rinçage au BSS. Dissection sous-conjonctivale nasale inférieure du défaut et mesure du défaut à l'aide d'un compas. Prélèvement d'une greffe conjonctivale adaptée en zone inféro-temporale. Suture avec EKN Vicryl Rapid® 8-0. Si nécessaire, pose d'une lentille de contact thérapeutique.
Fixation à l'aide de TISSEEL®. Application du reste de Tisseel sur la cornée pour protection.
Pommade ophtalmique Floxal® et pansement oculaire compressif léger.

Procédure

Contrôle le lendemain

Traitement

Antalgiques de secours

• Mefenacid® 500 mg, 1 comprimé, maximum 3 fois par jour
• Dafalgan® 500 mg, 1 comprimé, maximum 8 fois par jour
• Tramal® 100 mg, 1 comprimé toutes les quatre heures pendant les deux premières nuits (maximum 4 fois par jour)

Prise en charge postopératoire

• Après 1 jour
  
  • Retrait du pansement (à la réception)
  • Le greffon doit couvrir le défaut en position supérieure, inférieure et au niveau du limbe (une déhiscence périphérique ne pose pas de problème) ; sinon, consulter le chirurgien.
  • Retirer la lentille de contact thérapeutique uniquement en cas de douleur, d'injection conjonctivale ou de chémosis. Débrider partiellement les résidus de TISSEEL® s'ils sont gênants.
  • Collyre Floxal® UD 3 fois par jour et pommade ophtalmique Floxal le soir jusqu'à la fermeture épithéliale (au moins 5 jours)
  • Hydratation si nécessaire (par ex. collyre Optava)

• Après 4 à 7 jours
  
  • Retrait de la lentille de contact thérapeutique
  • Arrêter Floxal si nécessaire
  • Collyre Dexafree® UD 4 fois par jour pendant 2 semaines, puis 3 fois par jour pendant 2 semaines, 2 fois par jour pendant 2 semaines, 1 fois par jour pendant 2 à 4 semaines (augmenter la fréquence en cas de signes d'inflammation et réduire progressivement)
  • Hydratation si nécessaire (par ex. collyre Optava®)
• Après 3 à 6 semaines
  
  • Position du greffon, premiers signes de récidive
  • réduire lentement les stéroïdes topiques si nécessaire
  • Exclusion de fontes cornéennes et sclérales
• Après 3 mois
  
  • Topographie (documentation)
  • Exclusion de récidive
• Après 6 mois
  
  • Topographie : si stable -> autoriser les interventions réfractives (p. ex. chirurgie de la cataracte, LASIK, etc.)
  • Exclusion de récidive
• Après 6 mois
  
  • Topographie (documentation)
  • Exclusion de récidive

Sources

• Bagheri N, Wajda B, Calvo CM, Durrani AF, Friedberg MA. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 7e éd. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins ; 2016.
• Gulani AC, éditeur. The Art of Pterygium Surgery: Mastering Techniques and Optimizing Results. New York : Thieme ; 2020.
• 1. Terres MT, Hira S, de Avila MF, Pereira EMM, Shamsher E, Wagner F, Ribeiro GdR, Assis MLM, Mannan A, Bertholde GD, Vilela M, Piovezan AP. Fixation d'autogreffe conjonctivale dans la chirurgie du ptérygion primaire : une méta-analyse en réseau d'essais randomisés. Am J Ophthalmol. 2026. doi:10.1016/j.ajo.2026.02.005.