Subjektiv: NF/ Zuweisung von X
Beruf: Rentner/ Schüler
Allergien: keine
Krankheiten: keine
Medikamente: unauffällige Familienanamnese (Augen): unauffällig.
Sehhilfe: keine
Kontaktlinsen: Nein/ Ja/ hart/ weich/ Karenz X Tage
Brillenwertestabil: Ja/nein
Werbung/ Empfehlung: X
Grund für refraktiven Eingriff: KL-Unverträglichk./Brille stört/Presbyopie
Schwangerschaft/Stillzeit: Nein
Beruf: Rentner/ Schüler
Hobbies: X (kein Kontaktsport)
Allergien: keine, Augenreiben, Kneifer
Krankheiten: keine
Medis: keine (Retinoide)
Familienanamnese (Augen): unauffällig
OU Spaltlampe
Lider: unauffällig
Bindehaut: reizfrei
Hornhaut: glatt, klar
Vorderkammer: tief, reizfrei
Iris/Pupille: rund, spielt
Linse: altersentsprechend/ IOL
OU Fundus
Papille: vital, randscharf, normal exkaviert
Makula: unauffällig/ trocken
Hinterpol: normale Gefässarchitektur
Fundus in Mydriasis OU (Kontaktglas): Peripher vereinzelt Degenerationen, keine frischen Läsionen
OCT und Fundusfoto zur Dokumentation (Schnittbildaufnahme abgerechnet):
M: regelrecht strukturiert
RNFL: allseits in der Norm
OU Spaltlampe
Lider: Unauffällig/ symmetrisch/ Dermatochalasis 0-4/ Ptosis
Bindehaut: reizfrei
Hornhaut: glatt, klar
Vorderkammer: tief, reizfrei
Iris/Pupille: rund, spielt, Iridodenesis
Linse: Cataracta (LOCS III) CX/ NX/ PX/ PEX/ Lentodenesis
OU Fundus (Mydriasis)
Papille: vital, randscharf, 0.X exkaviert
Makula: unauffällig, trocken
Hinterpol: normale Gefässarchitektur
Netzhautperipherie: zirkulär anliegend, unauffällig
Biometrie (optisch/ Ultraschall)
Topographie/Pachymetrie: OU regular/in der Norm
Endothelzellzahl und Morphologie: OU altersentsprechend
Amsler-Test: OU negativ
OCT: OU M/P: normal strukturiert (Schnittbildaufnahme abgerechnet)
Aufgeklärt über die Kataraktoperation und refraktive Optionen (inkl. Selbstzahlerleistungen), mögliche Komplikationen, Anästhesie, Prognose
Procedere: Ad Phako-IOL durch X
Paket: keines/ Bronze/ Silber/ Gold/ Diamant
Ziel: binokuläre Fernsicht/ Nahsicht/ Monovision
IOL: Monofokal Asphärisch/ EDoF/ Hybrid EDoF-MF/ trifokal
1. OX, ZR plan
2. OX, ZR pan
Cave: Monokel/ HPMC 2% am Tisch/ Klaustrophobie/ Allergien
Unterlagen vom Hausarzt:
nicht nötig (I-II < 70 Jahre)
Unterlagen vom Hasuarzt für Prämedikation nötig (> 70, ASA II-III)
OU Spaltlampe
Lider: unauffällig, Ektropioniert: subtarsal normale Bindehaut
Bindehaut: reizfrei
Hornhaut: glatt, klar, limbale Gefässarkaden X (Efron)
Vorderkammer: tief, reizfrei
Iris/Pupille: rund,spielend
Linse: klar/ IOL i.L, zentriert, Optik frei
OU Fundus (Mydriasis)
Papille: vital, randscharf, normal exkaviert
Makula: unauffällig/trocken
Hinterpol: normale Gefässarchitektur
Peripherie: zirkulär anliegend, unauffällig
Pupillometrie (mesopisch) X mm
Hornhautsensibilität: symmetrisch, normal
Pentacam: OU regulär, Pachymetrie > 480 um
Patient aufgeklärt über alternative Verfahren und gänige Risiken, EV abgegeben
Procedere: Ad FemtoLASIK/ PRK/ transPRK/ ICL/ IPCL/ Touch-Up/ Re-Lift 1. OS, 2. OD
OZ: 6.4 mm
Cave: XX
Lidspalte: OD X/OS Xmm
Lidfurche: X/X mm
Lidschlussdefizit: X/X mm, Bell pos./pos.
LEVAKT: X/X mm
MRDS-1: X/X mm
MOT/DB OU: frei/keine
ROOF (+/++/+++/++++):
OD SN, SM, ST, IN, IM, IT
OS SN, SM, ST, IN, IM, IT
Lidlaxizität: OD Superior, Inferior OS Superior, Inferior
Gesichtsfeld (kin): OU superior eingeschränkt
Fotodok druchgeführt, Patient aufgeklärt inkl. Selbstzahlerkosten, EV abgegeben
KoGu für Blepharoplastik mit ROOF resektion/ Ptosisoperation/ Brauenlifting
ASS/ Xarelto/ Marcoumar bridging/ sistieren > Bericht an Hausarzt
Procedere: Ad OU Blepharoplastik Oberlid mit ROOF-Resektion
mit interner Brauenpexie/ direktem Brauenlift/ Tränendrüsenpexie
mit Unterlidblepharoplastik transkonjunktival/
mit Ptosisoperation/ Müllerektomie/ transkonjunktival/ transkutan
mit Unterlidblepharoplastik transkonjunktival/ transkutan
mit lateraler Zügelplastik Durch TO/ VW
Motilität:frei. Cover-/Un-Cover Test: Ortophorie
Akkomodation: unauffällig
3D-Tests: Lang-Test:x/4. Fly-Test: pos./neg. ABC-Test x/3. Random-Dot Test x/9.
Hirnnerven III-VII kursorisch: unauff.
Pupillen: isokor,reaktiv, kein RAPD
Motilität: frei, keine Doppelbilder oder Nystagmen
Cover-/Un-CoverTest: Orthophorie
Gesichtsfeld(Finger-Perimetrisch): keine Ausfälle
Ishihara OU: 15/15, keine Rotentsättigung
Lidrandhygiene gemäss Anleitung
Wärmeapplikation mittels Eye Mask® während 4 Minuten
Reinigung mittels Lid Wipes®/ Naviblef intensive®/ Puralid Lipogel®/ Oculea plus®
Lokale antibiotische und antientzündliche Therapie mit Tobradex® Augensalbe zur Nacht für 3 Wochen danach stoppen
Befeuchtung mit Optava® AT 4x/d für 2 Wochen danach nur noch bei Bedarf
Nachkontrolle bei Bedarf
OU Tränenwegsspülung mit „soft stop“/ „hard stop“, durchgängig ohne Reflux bei der Spülung
OX Tränenwegssondierung mit hard stop und Durchbruch.
Danach bei Spülungdurchgängig zur Nasenhaupthöhle.
OX 1 Tag nach Phako-IOL
Lider: symmetrisch
Bindehaut: ruhig/injiziert
Hornhaut: klar, glatt
Vorderkammer: tief, Zellen+
Iris/Pupille: rund, spielt wenig
Linse: IOL in loco
Netzhaut: zentral unauffällig
Therapie: nach Schema (Tobradex® Augentropfen 4x/Tag, Yellox Augentropfen 2x/Tag)
Procedere: Kontrolle in 1 Woche/ Ad OP wie geplant
OX 1 Tag nach Pterygiumoperation
Lid: leicht ödematös
Bindehaut: Defekt am Limbus/ Transplantat in Loco
Hornhaut: Erosio/ Kontaktlinse in loco > entfernt
Papille/Makula: unverändert
Therapie: Floxal® Augensalbe 2x/d bis zum Epithelschluss danach umstellen auf Tobradex® Augensalbe u. Augentropfen
Procedere: Schale zur Nacht, Verbot die Augen zu reiben, Kontrolle in 3-4 Tagen
OX 1 Tag nach LASIK
Kontaktlinse in loco, entfernt.
Bindehaut mit feinem Hyposphagma zirkulär
Hornhaut: Flap in loco, Flaprand unauffällig, Interface klar/ SOS/ DLK1/ 2/ 3
Therapie: FML® Augentropfen 3x/Tag für 1w, 2x/Tag für 1w, 1x/Tag für 1w
Procedere: Kontrolle in 1 Monat mit Autoref (keine Visusprüfung) und Pentacam®
OX 3 Tage nach PRK
Lider: leicht geschwollen
Kontaktlinse in loco, entfern
Hornhaut: Epithel: Schlussleiste, wenig Haze
Procedere: FML® AT 4x/Tag für 1w, 3x/Tag für 1w, 2x/Tag für 1w, 1x/Tag für 1w, Optava® Augentropfen zur Befeuchtung nach Bedarf
Kontrolle in 1 w mit Autoref (keine Visusprüfung)
OX 1 Tag nach ICL-Implantation
Vordere Bulbusabschnitte
Bindehaut: leicht injiziert
Hornhaut: glatt, klar Vorderkammer: tief, reizfrei
Iris/Pupille: rund, spielt, medizinische Miosis, ICL/ IPCL in loco, recht zentriert, Natürliche Linse klar
Fd: zentrale Netzhaut unauffällig
Anterior-Segment-OCT (OCT Vorderabschnitt abgerechnet): Vault XXX μm
Therapie: Tobradex® Augentropfen 4x/Tag, Yellox Augentropfen 2x/Tag
Procedere: Kontrolle in 1 Woche mit Autoref (keine Visusprüfung) und Anterior-Segment-OCT
