Indicazioni
- aumento del campo visivo
- scopi cosmetici (per apparire meno stanchi, migliorare l'asimmetria)
Diagnosi differenziale
- dermatocalasi/pseudoptosi della palpebra superiore/ptosi del sopracciglio
Terapia alternativa
nessuna/tossina botulinica nell'orbicolare dell'occhio nei casi lievi
Preoperatorio
- diagnosi (comprese fotografie frontali, laterali e in sguardo verso l'alto di buona qualità, esame neuroftalmologico, test alla fenilefrina se necessario)
- modulo di consenso: menzionare sempre il rischio di asimmetria e anomalie del contorno, necessità di intervento di revisione, risultati variabili in base all'anatomia, retrazione palpebrale, perdita visiva
- allineare le aspettative con risultati realistici; individuare i pazienti con aspettative elevate o dismorfofobia
- +PLUS (costi extra a carico del paziente): considerare di offrire terapie coadiuvanti come blefaroplastica superiore e inferiore, chirurgia della ptosi del sopracciglio, resurfacing cutaneo, tossina botulinica, trattamenti per migliorare la qualità della pelle
- anestesia: anestesia locale con sedazione
- anticoagulazione: adeguare la terapia antiaggregante o anticoagulante se possibile (sospendere Aspirin® 10 giorni prima dell'intervento; Marcoumar® INR ≥ 1.2 il giorno dell'intervento; nuovi anticoagulanti (Eliquis®, Lixiana®, Xarelto® ecc.): sospendere 2 giorni prima, il giorno dell'intervento e 2 giorni dopo)
Preparazione
- preoperatoriamente: verificare la sospensione dell'anticoagulazione, detergere la pelle, niente creme, niente trucco, niente abbronzatura se sono previsti laser cutanei
- 3x gocce oculari di Tetracaina SDU® 1% (ogni 5 minuti)
- detergere la pelle con salviette imbevute di alcol
Sala operatoria
- tavolo operatorio: posizione supina, testa sollevata se necessario per ridurre il sanguinamento
- lenti operatorie se necessario, elettrocauterio bipolare e/o monopolare, laser CO2 pronto se necessario
- compasso di Castroviejo-Schachar, pinza anatomica di Adson per la marcatura cutanea, pinza chirurgica di Adson, pinza di Paufique, pinza dentata fine
- forbici di Westcott, forbici di Stevens, portaaghi di Castroviejo, retrattore palpebrale di Desmarres (varie misure), pinza di Putterman se congiuntivo-mullerectomia, bacinella chirurgica, conchiglie oculari se si usa il laser CO2
Materiale monouso
- soluzione disinfettante Hibidil®, soluzione fisiologica ghiacciata
- soluzione anestetica (7.2 ml di Rapidocain® 2% con epinefrina + 0.9 ml di bicarbonato di sodio 8.4% + 0.9 ml di acido tranexamico) in 2 siringhe da 5 ml con ago 30G
- telo sterile, pennarello per marcatura, lama n.15, guanti, rotoli dentali per emostasi, compresse per emostasi, garze rotonde
- Steri-Strip® larghi 0.5cm, gel lubrificante se sono necessarie conchiglie laser
Materiale di sutura
- sutura di trazione in seta 4-0 per l'approccio transcongiuntivale
- Vicryl® 6-0 o Prolene® 6-0 per l'intervento sull'aponeurosi
- Prolene® 6-0 per la cute se necessario
Tecnica chirurgica
Marcatura della cute con pennarello. Gocce di tetracaina. Disinfezione della pelle. Copertura con telo esponendo entrambi gli occhi incluse le sopracciglia. Protezione con conchiglie oculari se necessario.
Approccio transcutaneo (avanzamento o resezione del levatore): incisione della plica cutanea con lama, escissione della cute se pianificata, dissezione del tarso anteriore, apertura del setto orbitario, dissezione dell'aponeurosi del levatore, emostasi accurata, avanzamento o resezione dell'aponeurosi, fissazione sul tarso anteriore con Vicryl® 6-0 o Prolene® 6-0. Controllo di altezza e contorno. Chiusura cutanea con Prolene® 6-0.
Approccio transcongiuntivale (congiuntivo-mullerectomia): sutura di trazione in seta 4-0, eversione della palpebra su un retrattore di Desmarres. Marcatura della resezione desiderata, inserimento della pinza di Putterman, sutura attraverso congiuntiva e muscolo di Muller con Vicryl® 6-0 o Prolene® 6-0, congiuntivo-mullerectomia. Annodare la sutura, controllare l'altezza palpebrale.
Postoperatorio
- testa sollevata, impacchi freddi ogni ora, ridurre l'attività fisica
- collirio Tobradex® 3 volte al giorno in caso di approccio transcongiuntivale
- pomata Tobradex® prima di dormire
- gocce lubrificanti 4 volte al giorno
- Prednisone 40-40-20-20mg per 4 giorni per os
- Paracetamolo 1g ogni 6-8 ore se necessario (max 4g/giorno)
Controlli
- 1 giorno postop: controllo dell'acuità visiva, della reazione pupillare, della IOP e di segni di sanguinamento
- 7 giorni postop: rimozione dei punti; iniziare gel per cicatrici se necessario (Strataderm® Gel una volta al giorno sulla cicatrice per almeno 3 mesi); evitare l'esposizione al sole per 2 mesi (SPF 50)
- 2-3 settimane postop: valutare altezza e contorno, iniziare esercizi di stretching se necessario
- dopo 3 mesi: valutare il risultato, la simmetria, l'edema, la soddisfazione del paziente
