IVT - Guideline

Intravitreale Therapie (IVT)

Aufklärung: Endophthalmitis, erhöhtes Risiko für eine Endophthalmitis bei Blepharitis, Keratitis, Konjunktivitis, Infektion der Tränenwege -> Behandlung des Infektionsherdes vor der Injektion

Einverständniserklärung

• Vor der ersten Injektion
• Bei Wechsel des Präparates
• 1 Mal jährlich

ONO: KoGu nur bei sekundären CNVs oder anderer Indikation. nötig (cave: Klinik C-Statsus). Primär zu verwendende Präparate Eylea oder Afqlir Fertigspritze.

Anti-VEGF

Relative Kontraindikation: TIA, Stroke, MIyokardinfarkt währen der letzten 6 Monaten

Präparate

Avastin®: Off Lable use
ONO: nicht zugelassen
Zugelassene Präparate s. unten

Lucentis® (Ranibizumab)

Zulassungen: wAMD, DME, RVO, myope CNV, andere CNVs

Eylea® (Aflibercept)

Zulassung: wAMD, DME, RVO, myope CNV

Beovu® (Brolucizumab)

Zulassung: wAMD, DR
ONO: nicht zugelassen (cave: Schwere Nebenwirkungen wie Vaskulitis)

Vabysmo®

Zulassung: wAMD, DME
Indikaiton: Low-Responder
Nachkontrolle n. 2-5 Tagen zwingend nötig (Nebenwirkungen)
ONO: keine neuen Patienten mit Vabysmo behandeln, nicht als Initialbehandlung  (cave: Nebenwirkungen wie Uveitis, Vaskulitis)

Eylea® 8mg

Zulassung: wAMD, DME
Indikation: Low-Responder
Anwendung: 8mg = 0.07 mL (cave: andere Präparate sind 0.05 mL)
Nachkontrolle in 2-5 Tagen zwingend nötig (Nebenwirkungen)
ONO: nicht als Initialbehandlung zugelassen (cave: Nebenwirkungen unklar)

Afqlir®

Biosimilar-Anti-VEGF zu Aflibercept 2mg (Eylea®)
Hersteller: Schweizer Hersteller Sandoz®
Zulassung: wAMD, DME, RVO, myope CNV
Sehr hohe strukturelle, funktionelle und klinische Ähnlichkeit zu Eyle®a
Evidenz zur Sicherheit und Wirksamkeit: Zulassungsstudie, noch limitierte Real-World-Daten
‍Dodeller F et al, Curr Ther Res Clin Exp 08/25_Development of Biosimilar Aflibercept SDZ-AFL
Bordon A F et al, Retina 10/24_Efficacy and Safety of Aflibercept SDZ-AFL Study
Zhou Y et al, Front Pharmacol 02/26_Meta-analysis: Efficacy and Safety of Aflibercept Biosimilars

Aktuell: ONO-interne Studie durch Dr. Berisha und Dr. Ray

Behandlungsschemata

Treat and Extend Schema (siehe Diagramm unten)

Übliches Schema (ONO: Grundschema)

1. Diagnose (immer in Rücksprache mit Facharzt Ophthalmochirurgie)
Diagnosesicherung vor der ersten IVT mittels OCT-A (Angio-OCT) oder Angiographie für Patienten von abgelegnen Aussenstellen (z.B. Lachen/Einsiedeln) OCT-A am IVT-Tag möglich

2. Sobald möglich erste IVT (ggf. KoGu s. oben)

3. Nachkontrolle nach erster IVT mit OCT M nach 2-5 Tagen

4. Zweite IVT 1 Monat nach erster IVT (Gleiches Procedere für die ersten drei Injektionen zur Aufsättigung)

5. Dritte IVT mit Nachkontrolle nach 2-5 Tagen mit OCT M, entscheiden wann die nächste IVT erfolgen soll

• Keine Aktivität -> verlängern um 2 Wochen
• Erneute Aktivität -> verkürzen um 1 Woche
• Bei Visusreduktion -> 5 Letters/viel IRF/SRF -> Intervall auf 4w verkürzen

minimales Intervall 4 Wochen

wAMD: Maximales Kontroll/IVT-Intervall 16 Wochen (Abschluss der IVT nach 3x 16 Wochen), danach Nachkontrolle mit OCT Makula und Papille alle 4-6 Monate

DME/RVO: kein maximales Kontroll/IVT-Intervall, ab 16 Wochen jeweils um 4 Wochen (statt 2 Wochen) verlängern

Abschluss

der IVT bei wAMD nach 3x 16 Wochen Intervall
NK nach Abschlussbei wAMD nach 3 Monaten mit OCT M P u. Fotos
Danach NK alle 6 Monate

Fragliches Ansprechen auf IVT

Evaluieren des Maximaleffektes 10-14 Tage nach IVI mit OCT Makula -> Ggf. Switch auf anderes anti-VEGT

Ungeplanter Therapie-Unterbruch

Ausführliche Aufklärung und Dokumentation in Patientendokumentation. Nachkontrolle mit OCT Makula zum Zeitpunkt an dem die nächste IVT geplant wäre mit verantwortlichem Facharzt Ophthalmochirurgie zum Besprechen und Festlegen des weiteren Vorgehens.

Kontrollen

Grundkontrollen (GK)

Alle 6 Monate beidseits
Anamnese: Neue Medikamente, Krankheiten (z.B.Stroke/TIA/MI)
Ophthalmologische Untersuchungen OU

• OCT Makula und Papille
  • ggf. OCT-A
• Subjektive Refraktion
  • ggf. Brillenanpassung
• Amslergitter
• Applanationstonometrie und Papillenbeurteilung: vermehrte Papillenexkavation
• Vorderer Augenabschnitt: Rubeosis iridis, Katarakt
• Eingehende Funduskopie in Mydriasis: Blutungen, Neovaskularisationen

Kurzkontrolle (KK)

2-4 Tage nach jeder IVT

• Subjektive Refraktion falls Visus am AR schlechter als in den früheren Kontrollen
• Air-Tono/Applanationstonometrie
• Vorderer Augenabschnitt: Vorderkammerreiz
• Funduskopie zentral in Miosis: Blutungen

Operation

Vorbereitung (duch Patientenbetreuung)

• topische Anästhesie mit Tetracaine® Augentropfen 3x alle 5 Minuten
  
  • Alternativ: Lidocain 2%-Lösung oder Lidocain-Gel (cave: Effekt tritt langsamer ein und hält weniger lange an)
• Desinfektion des Bindehautsackes mittels verdünnter Iod-Lösung (nur falls kein Hibidil verwendet werden soll)

Instrumententisch

• Hibidil®-Lösung oder verdünnte Iod-Lösung
• Rundtupfer 6x
• Klemme
• Steriles Lochtuch, Klebefolie entfernen
• Lidsperrer
• Stabtupfer
• BSS-Lösung
• Scharfe Kanüle (30 G, 12mm, gelbe)
• Präparat wird von OP-Personal geöffnet und angereicht

Operationstechnik

• Händedesinfektion und Anziehen steriler Handschuhe
• Dreimalige Desinfektion von Lieder, periorbitaler Haut und Wimpern im Operationssaal mit Hibidil®-Lösung (nicht abwischen)
• abdecken mit sterilem Lochtuch
• einsetzen eines Lidsperrers
• Spülung der bulbären Bindehaut, Fornices und Karunkel mit Hibidil®-Lösung, Einwirkzeit 30 Sekunden
• Spülug der bulbären Bindehaut mit BSS
• Medikamente müssen in steriler Darreichungsform vorliegen
• Entfernen von Luft-Bläschen aus der Spritze

Injektionstechnik

• Einstich via pars plana 3mm (pseudophak) resp. 3.5 mm (phak) ab Limbus
  
  • leichte Bohrbewegung reduziert dei Penetrationskräfte¹
• Injektionskanüle 30 Gauge, Länge maximal 12 mm
• falls Patient schwarz sieht: Bulbusmassage und einige Minuten warten
• Falls Druckerhöhung persistiert: Parazentese der Vorderkammer durch Operateur

Postoperativ

• Keine fixe Medikation
• Bei Bedarf Optava® Augentropfen zur Befeuchtung
• Bei Bedarf Augentropfen 2x/Tag für vier Tage
• Bei Bedarf weitere Therapie (Salben, drucksenkende Tropfen, Diamox® Tbl., usw.) je nach Indikation und nur im Ausnahmefall

cave: keine wissenschaftliche Evidenz für empirische p.o. Antibiotikaprophylaxe

Patienten senibilisierern auf Warnzeichen für postoperative Komplikationen

• zunehmnede Rötung, Schmerzen, Sehverschlechterung, Photophobie, Floaters
• ggf. notfallmässige Vorstellung

Verlaufskontrollen

Weitere Kontroll-Intervalle entsprechend klinischem Befund und Injektionsschema grundsätzlich nach Treat-and-extend

Pro Re Nata (PRN) Schema

Nur in Ausnahmefällen z.B. bei myoper CNV oder sekundärer CNV, Rücksprache mit Facharzt Ophthalmochirurgie

IVT je nach Aktivitätszeichen, keine IVT bei fehlenden Aktivitätszeichen

Kontrollen i.d.R. 4 wöchentlich mit neuer Indikationsstellung

Aktivitätszeichen

• Intraretinale Flüssigkeit (IRF)
• Subretinale/Sub-RPE Flüssigkeit (SRF) > 50 μm(< 50 μm kann toleriert werden wenn keine Änderung der Flüssigkeit UND stabiler Visus bei der 3. Visite unter Therapie vorliegt)
• Bei DME/RVO: Extension ggf. möglich bei trockener Fovea und extrafovealer IRF solange keine Visusminderung unter Extension auftritt

cave: IRF bei Mikrozystischem Makulaödem und degenerative IRF z.B. über Geographischer Atrophie bei AMD ist nicht als Aktivitätszeichen zu werten (“Outer Retinal Tubulation”)

Abrechnung IVT-Grundkontrolle

• Konsultation, 10-15 Minuten
• Schnittbildaufnahme
• Visusbestimmung, korrigiert (Bestandteil von allg. Grundleistungen)
  • Subjektive Refraktion (bei Veränderugen der Retina)
• Amslernetz, beidseitig
• Applanationstonometrie und stereotaktische Papillenbeurteilung
• Spaltlampenuntersuchung der vorderen Augenabschnitte
• Biomikroskopie des zentralen Fundus
  • Zuschlag für eingehende Untersuchung der Fundusperipherie (ggf. in Mydriasis)

Intravitreale Steroide

Ozurdex® (Dexamethason)

Zulassungen: DME, Uveitis, RVO
Indikation: DME, Uveitis, RVO (bei fehlendem Ansprechen auf Anti-VEGF)
Absolute Kontraindikation: Bekannte Steroid-Respondse
Relative Kontraindikation: Phaker Patient (cave: Cataracta secundaria), Iridektomie (Implantat kann durch die Iridektomie in die Vorderkammer gelangen und das Endothel beschädigen > Patient entsprechend aufklären, Instruieren, engmaschiger Nachkontrollen)

Kontrolle nach 1 Tag (nach Erstapplikation)
Kontrolle nach 3-6 Tagen (möglichst immer gleich)
Kontrolle nach 6-8 Wochen

Wirkdauer 3-4 Monate

Kenakort® (Triamcinolon)

Zulassung: off-label use (cave: höhere Inzidenz für Steroid-Response als Ozurdex®²

Nachkontrolle

Kontrolle nach 1 Tag (nur nach Erstapplikation)
Kontrolle nach 2-4 Tagen inkl. OCT Makula und Papille, dabei besprechen des Intervalles

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Quellen: Will's Eye Manual, Blaubuch Augenklinik Inselspital Bern

¹Siddharth A, Bhandari A, Singh SS, Udai AD. Effect of twisting of intravitreal injections on ocular bio-mechanics: a novel insight to ocular surgery. Biomech Model Mechanobiol. 2024;23(3):1013–1030. doi:10.1007/s10237-024-01819-5

²Mishra SK, Gupta A, Patyal S, et al. Intravitreal dexamethasone implant versus triamcinolone acetonide for macular oedema of central retinal vein occlusion: quantifying efficacy and safety.Int J Retin Vitr. 2018;4:13. doi:10.1186/s40942-018-0114-2