IVT

Terapia intravitreale (IVT)

Chiarimento: endoftalmite, aumento del rischio di endoftalmite dovuta a blefarite, cheratite, congiuntivite, infezione del tratto lacrimale -> trattamento della fonte dell'infezione prima dell'iniezione

Dichiarazione di consenso

• Prima della prima iniezione
• Quando si cambia la preparazione
• Una volta all'anno

ONO: KoGU necessario solo per CNV secondari o altre indicazioni (caverna: C-Statsus Clinic). Preparazione primaria Siringa preriempita Eylea.

Anti-VEGF

Controindicazione relativa: TIA, ictus, infarto miocardico negli ultimi 6 mesi

preparazioni

Avastin®: uso non autorizzato
ONO: non approvato
Vedi sotto per i prodotti approvati

Lucentis® (ranibizumab)

Approvazioni: WAmD, DME, RVO, myope CNV, altri CNV

Eylea® (aflibercept)

Omologazione: WAmD, DME, RVO, myope CNV

Beovu® (brolucizumab)

Approvazione: WAmD, DR
ONO: non approvato (caverna: effetti collaterali gravi come la vasculite)

Vabysmo®

Approvazione: WAmD, DME
Indicazione: risposta bassa
Il follow-up dopo 2-5 giorni è assolutamente necessario (effetti collaterali)
ONO: non trattare nuovi pazienti con Vabysmo, non come trattamento iniziale (grotta: effetti collaterali come uveite, vasculite)

Eylea® 8 mg

Approvazione: WAmD, DME
Indicazione: Risposte basse
Applicazione: 8 mg = 0,07 mL (grotta: altre preparazioni sono 0,05 mL)
Il follow-up in 2-5 giorni è assolutamente necessario (effetti collaterali)
ONO: non approvato come trattamento iniziale (grotta: effetti collaterali non chiari)

Afqlir®

Anti-VEGF biosimilare ad Aflibercept 2 mg (Eylea®)
Produttore: produttore svizzero Sandoz®
Omologazione: WAmD, DME, RVO, myope CNV
Somiglianza strutturale, funzionale e clinica molto elevata con Eyle® a
Prove di sicurezza ed efficacia: studio di approvazione, dati reali ancora limitati
‍Dodeller F et al, Curr Ther Res Clin Exp 08/25_Sviluppo del biosimilare Aflibercept SDZ-AFL
Bordon AF et al, Retina 10/24_Efficacia e sicurezza dello studio Aflibercept SDZ-AFL
Zhou Y et al, Front Pharmacol 02/26_Meta-analisi: efficacia e sicurezza dei biosimilari di Aflibercept

Attuale: studio interno ONO del Dr. Berisha e del Dr. Ray

regimi di trattamento

Schema Treat and Extend (vedere lo schema seguente)

Schema usuale (ONO: schema base)

1a diagnosi (sempre in consultazione con uno specialista in chirurgia oftalmica)
La diagnosi può essere confermata prima della prima fecondazione in vitro utilizzando OCT-A (angio-OCT) o angiografia per pazienti provenienti da località remote (ad es. risate/Einsiedeln) OCT-A il giorno della fecondazione in vitro

2. Prima IVT il prima possibile (se applicabile, vedi sopra per KoGU)

3. Seguito dopo la prima fecondazione in vitro con OCT M dopo 2-5 giorni

4. Seconda fecondazione in vitro 1 mese dopo la prima fecondazione in vitro (stessa procedura per le prime tre iniezioni per la saturazione)

5. Terza fecondazione in vitro con follow-up dopo 2-5 giorni con OCT M, decidi quando deve avvenire la prossima fecondazione in vitro

• Nessuna attività -> proroga di 2 settimane
• Attività ricorrente -> abbreviare di 1 settimana
• In caso di riduzione dell'acuità visiva -> 5 lettere/lotti di IRF/SRF -> accorcia l'intervallo a 4w

intervallo minimo 4 settimane

WaMD: intervallo massimo di controllo/IVT 16 settimane (completamento della fecondazione in vitro dopo 3x 16 settimane), seguito da follow-up con OCT M ogni 4-6 mesi

DME/RVO: nessun intervallo massimo di controllo/IVT, prolungato di 4 settimane (anziché 2 settimane) dopo 16 settimane

laurea

IVT per WAmD dopo un intervallo di 3x 16 settimane
NK dopo la laurea al WAmD dopo 3 mesi con OCT M P e foto
Successivamente, NK ogni 6 mesi

Risposta discutibile all'IVT

Valutazione dell'effetto massimo 10-14 giorni dopo IVI con OCT M > Se applicabile Passa a un altro anti-vegt

Interruzione non pianificata del trattamento

Informazioni e documentazione dettagliate in KG, NK con OCT M nel momento in cui la prossima fecondazione in vitro sarà pianificata con lo specialista di chirurgia oftalmica responsabile per discutere e determinare ulteriori intervalli di trattamento.

controlli

Controlli di base GK

Ogni 6 mesi su entrambi i lati (OU)
Anamnesi: nuovi farmaci, malattie (ad es. ictus/TIA/MI)
Investigazioni OU

• OCT M P e foto (scansione laser, scansione laser, oftalmoscopia (laser a infrarossi) OU
  • OCT-A, se applicabile
• Rifrazione soggettiva
  • Se necessario, regolazione degli occhiali
• Amslergitter
• Tonometria dell'applanazione e valutazione papillare: aumento dello scavo papillare
• Sezione oculare anteriore: rubeosi iridis, cataratta
• Copia del fondo oculare in entrata nella midriasi: sanguinamento, neovascolarizzazione

Breve controllo KK

2-5 giorni dopo ogni IVT

• Rifrazione soggettiva se l'acuità visiva sull'AR è peggiore rispetto ai controlli precedenti
• Tonometria aerea/applanazione
• Sezione oculare anteriore: stimolo della camera anteriore
• Copia del fondo oculare centrale nella miosi: sanguinamento

Implementazione dell'IVT

tavolo per strumenti

• Soluzione Hibidil®
• 6x tampone rotondo
• fermaglio
• panno perforato sterile
• bloccanti delle palpebre
• Tampone in stick
• Soluzione BSS
• Farmaco (ago 30 g, 12 mm)

Preparazione preoperatoria

• anestesia topica con 3 colliri Tetracaine® prima della procedura in preparazione
  
  • In alternativa: soluzione o gel di lidocaina al 2% (attenzione: l'effetto è più lento e dura meno a lungo)
• Disinfezione delle mani dell'operatore e utilizzo di guanti sterili
• Disinfetta canzoni, pelle periorbitale e ciglia in sala operatoria tre volte con la soluzione Hibidil® (non pulire)
• copertura con panno perforato sterile
• Utilizzo di un bloccante palpebrale
• Irrigazione della congiuntiva bulbare, dei fornici e dei caruncoli con soluzione Hibidil®, tempo di esposizione 30 s
• Lavaggio della congiuntiva bulbare con BSS
• I farmaci devono essere disponibili in forma sterile
• Rimuovere le bolle d'aria dalla siringa

iniezione

• Puntura tramite pars plana 3mm (pseudophak) o 3,5 mm (phac) dal limbus
• Cannula per iniezione calibro 30, lunghezza massima 12 mm
• Se il paziente vede nero: massaggia il bulbo e attendi qualche minuto
• Se l'aumento della pressione persiste: paracentesi della camera anteriore da parte del chirurgo

Post-operatorio

• Nessun farmaco fisso
• Gocce oculari Optava® per idratare quando necessario
• Se necessario, collirio 2 volte al giorno per quattro giorni
• Se necessario, ulteriore terapia (pomate, gocce per abbassare la pressione, compresse Diamox®, ecc.) a seconda delle indicazioni e solo in casi eccezionali

grotta: nessuna evidenza scientifica per la profilassi antibiotica empirica per via orale

Controlli di follow-up

ulteriori intervalli di controllo in base ai risultati clinici e al regime di iniezione generalmente dopo Treat-and-Extend

Schema Pro Re Nata (PRN)

Solo in casi eccezionali, ad esempio con CNV mioper o CNV secondario, consultazione con uno specialista in chirurgia oftalmica

IVT in base al segno di attività, nessuna IVT se manca il segno di attività

Controlli di solito 4 volte a settimana con nuove indicazioni

Segno di attività

• Liquido intraretinico (IRF)
• Liquido subretinico/sub-RPE (SRF) > 50 μm (< 50 μm può essere tollerato se non vi è alcun cambiamento nel fluido E nell'acuità visiva stabile durante la terza visita di trattamento)
• Con DME/RVO: l'estensione può essere possibile con fovea secca e IRF extrafoveale purché non vi sia alcun danno visivo durante l'estensione

grotta: l'IRF per l'edema maculare microcistico e l'IRF degenerativo, ad esempio tramite atrofia geografica nell'AMD, non deve essere considerato un segno di attività («tubulazione retinica esterna»)

Fatturazione del controllo di base IVT

• consultazione, 10-15 minuti
• Immagine in sezione trasversale
• Valutazione dell'acuità visiva, corretta (parte dei servizi generali di base)
  • Rifrazione soggettiva (quando la retina cambia)
• Rete Amsler, su entrambi i lati
• Tonometria dell'applanazione e valutazione papillare stereotassica
• Esame con lampada a fessura delle sezioni oculari anteriori
• Biomicroscopia del fondo centrale
  • Supplemento per l'esame dettagliato della periferia del fondo oculare (possibilmente nella midriasi)

Steroidi intravitreali

Ozurdex® (desametasone)

Approvazioni: DME, Uveite, RVO
Indicazione: DME, uveite, RVO (in caso di mancanza di risposta all'anti-VEGF)
Controindicazione assoluta: risposte steroidee note
Controindicazione relativa: paziente Phaker (grotta: Cataracta secundaria), iridectomia (l'impianto può entrare nella camera anteriore attraverso l'iridectomia e danneggiare l'endotelio > Educare il paziente di conseguenza, istruire, controlli di follow-up ravvicinati)

Verifica dopo 1 giorno (dopo l'applicazione iniziale)
Check-up dopo 7 giorni
Check-up dopo 6-8 settimane

Durata dell'effetto 3-4 mesi

Kenakort® (triamcinolone)

Approvazione: uso off-label (caverna: maggiore incidenza di risposta agli steroidi rispetto a Ozurdex® (Mishra e al., Int. J. Oph. 2018)

Seguito

Verifica dopo 1 giorno (solo dopo l'applicazione iniziale)
Check-up dopo 7 giorni
Check-up dopo 2-4 settimane

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Fonti: Manuale dell'occhio di Will, Clinica oculistica Blaubuch Inselspital Bern