Nella terapia intravireale, un farmaco viene iniettato nel bulbo oculare, più precisamente nello spazio vitreo.
La macula o macchia gialla è una piccola area di circa tre millimetri di diametro al centro della retina. L'asse visivo dell'occhio umano attraversa esattamente questo punto. Poiché la densità delle cellule sensoriali sensibili al colore è massima nell'area della macula, lì si ottiene la massima risoluzione, cioè quando leggiamo un testo, questo viene visualizzato esattamente in quest'area. Le alterazioni retiniche in quest'area sono di conseguenza drammatiche e hanno un forte impatto sull'acuità visiva.
Nell'edema maculare, il liquido si accumula all'interno della retina. Questo può essere indovinato solo durante il fundus (scopia retinica) sulla lampada a fessura. Per poter diagnosticare con precisione l'edema maculare, oggi viene utilizzata la cosiddetta tomografia a coerenza oculare (OCT).
L'edema maculare peggiora l'acuità visiva e le linee rette sono generalmente percepite come curve.
La griglia di Amsler può essere utilizzata per diagnosticare l'edema maculare. Il soggetto del test guarda un punto centrale e presta attenzione alle aree scure e al fatto che le linee della griglia che le circondano appaiano diritte o curve.
I sottili capillari della retina centrale fuoriescono e il fluido fuoriesce nel tessuto maculare circostante. Esistono vari motivi per la perdita dei capillari:
A seconda della causa dell'edema, vengono prese diverse vie di trattamento:
Diabete, AMD o occlusioni vascolari causano un aumento del rilascio di VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare) nell'occhio. Questi fattori di crescita determinano:
Gli anti-VEGF sono anticorpi prodotti artificialmente che legano il VEGF e quindi ne inibiscono l'effetto. I vasi sono quindi virtualmente sigillati dall'anti-VEGF.
I brevetti per ranibizumab e aflibercept sono scaduti di recente e sono arrivati sul mercato i primi cosiddetti «biosimilari». A differenza dei farmaci generici, la struttura dei «biosimilari» è maggiormente diversa dal farmaco originale. Come i prodotti originali, anche i «biosimilari» sono soggetti a un processo di approvazione, che è notevolmente più breve. Di conseguenza, questi nuovi «biosimilari» sono meno testati rispetto ai preparati originali. Si consiglia pertanto di utilizzare al momento solo preparati originali.
Il principio attivo viene iniettato nell'occhio come soluzione liquida utilizzando una siringa. Un'iniezione nell'occhio può sembrare molto alienante e causare ansia a molti pazienti, ma il dolore è molto raro. La maggior parte dei pazienti riferisce che qualsiasi ansia legata all'iniezione è scomparsa dopo il primo trattamento.
Il trattamento dura pochi minuti e viene eseguito in regime ambulatoriale. Le iniezioni intravireali generalmente non richiedono anestesia. Prima della procedura, la superficie dell'occhio viene resa insensibile con colliri anestetici.
Al fine di ridurre al minimo il rischio di infezione agli occhi, il trattamento avviene su un lettino in una sala operatoria sterile. L'occhio viene disinfettato con una soluzione di clorexidina o iodio e quindi coperto in modo sterile. Un supporto per palpebre viene utilizzato per tenere l'occhio aperto, dopodiché anche la congiuntiva viene sciacquata con un disinfettante. Utilizzando una cannula molto sottile, il farmaco viene iniettato lentamente attraverso il connettivo e la sclera nel corpo vitreo all'interno dell'occhio.
Le aree sotto e sopra la cornea sono più adatte per l'iniezione in quanto sono protette dalle palpebre e sono meno sensibili. Per raggiungere queste aree, il paziente deve guardare in alto o in basso.
Molti pazienti hanno paura dell'iniezione, il che è del tutto comprensibile. Dopo il trattamento, la maggior parte concorda sul fatto che è stato quasi indolore e che l'ansia scompare.
Come risultato del trattamento, l'occhio si sente spesso sabbioso per alcune ore. Poco dopo l'iniezione, si possono notare anche punti neri fluttuanti nel campo visivo, che di solito scompaiono dopo alcune ore o giorni. Inoltre, può verificarsi un'emorragia visibile dall'esterno nell'area del connettivo o della sclera. Il sangue si scioglie nuovamente dopo alcuni giorni. In rari casi, può esserci sanguinamento nella cavità vitreale. Ciò può portare a una temporanea compromissione della vista. Il sangue di solito si scioglie entro 4-6 settimane.
I movimenti improvvisi della testa durante l'iniezione possono danneggiare il cristallino o la retina, con conseguente cataratta, scivolamento del cristallino artificiale o distacco della retina.
Le gocce oculari idratanti o le pomate per gli occhi (ad esempio pomata per gli occhi con vitamina A) possono dare sollievo se ti senti sabbioso.
I colliri antibiotici profilattici non sono generalmente necessari dopo le iniezioni intravireali.
L'acuità visiva di solito migliora sensibilmente solo dopo diversi trattamenti all'inizio.
Durante ogni follow-up, viene eseguito un esame oculistico, gli occhi vengono controllati per eventuali effetti collaterali dell'iniezione e l'entità dell'edema maculare viene visualizzata mediante un esame OCT e confrontata con le misurazioni precedenti.
Ogni paziente risponde in modo diverso agli agenti anti-VEGF; di norma, sono necessarie diverse iniezioni nell'arco di diversi anni per trattare l'edema maculare a lungo termine.
Come risultato delle immagini OCT, gli intervalli di tempo da un'iniezione all'altra possono essere estesi se migliorati o ridotti nuovamente se peggiorati. Questo regime di trattamento si chiama «Treat and Extend» ed è attualmente il gold standard per il trattamento della maggior parte dei tipi di edema maculare. L'obiettivo della terapia intravireale è raggiungere una condizione buona e stabile con le distanze più lunghe possibili.
Come i preparati anti-VEGF, anche il cortisone è efficace nel trattamento dell'edema maculare in particolare in:
Se i preparati anti-VEGF non funzionano o non funzionano abbastanza bene, le iniezioni di steroidi vengono utilizzate come terapia cosiddetta di «seconda linea»:
Dopo l'iniezione, potrebbe verificarsi un aumento della pressione oculare o un annebbiamento del cristallino naturale. Oltre al Triamcinolone® (soluzione), esistono anche impianti fissi di desametasone (Ozurdex®) che, come un deposito, rilasciano uniformemente il cortisone nell'occhio per diversi mesi.
Il paziente può percepire questi impianti fino alla loro completa dissoluzione. Gli steroidi possono causare l'opacità del cristallino naturale, che in seguito porta a chirurgia della cataratta può rendere necessario. Nei pazienti che hanno già subito un intervento chirurgico agli occhi, l'impianto può entrare nella camera anteriore e da lì danneggiare la cornea.
Se non trattata, è improbabile che venga mantenuta l'acuità visiva che consente, ad esempio, di riconoscere i volti, leggere e guardare la televisione. Un ulteriore peggioramento o perdita della funzione visiva è molto probabile se non trattata. Se l'edema maculare persiste per un lungo periodo di tempo, si verifica un danno strutturale non reversibile.
