IVT

Intravitreale Therapie (IVT)

Aufklärung: Endophthalmitis, erhöhtes Risiko für eine Endophthalmitis bei Blepharitis, Keratitis, Konjunktivitis, Infektion der Tränenwege -> Behandlung des Infektionsherdes vor der Injektion

ONO: KoGu nur bei sekundären CNVs oder anderer Indikation. nötig (cave: Klinik C-Statsus). Primär zu verwendende Präparate Lucentis und Eylea Fertigspritze.

Anti-VEGF

Relative Kontraindikation: TIA, Stroke, MIyokardinfarkt währen der letzten 6 Monaten

Präparate

Avastin: Off Lable use
ONO: nicht zugelassen
Zugelassene Präparate s. unten

Lucentis (Ranibizumab)

Zulassungen: wAMD, DME, RVO, myope CNV, andere CNVs

Eylea (Aflibercept)

Zulassung: wAMD, DME, RVO, myopie CNV

Beovu (Brolucizumab)

Zulassung: wAMD
ONO: nicht zugelassen (cave: Vaskulitis)

Vabysmo

Zulassung: wAMD, DME (ONO: nicht als Initialbehandlung zugelassen, cave: Uveitis, Vaskulitis)
Indikaiton: Low-Responder
Nachkontrolle n. 2-5 Tagen zwingend nötig (Nebenwirkungen)

Eylea 8mg

Zulassung: wAMD, DME
ONO: nicht als Initialbehandlung zugelassen, cave: Nebenwirkungen unklar
Indikation: Low-Responder
Anwendung: 8mg = 70 mL
Nachkontrolle n. 2-5 Tagen zwingend nötig (Nebenwirkungen)

Behandlungsschemata

Treat and Extend Schema (siehe Diagramm unten)

Übliches Schema (ONO: Grundschema)

1. Diagnose (immer in Rücksprache mit Facharzt Ophthalmochirurgie)
Diagnosesicherung vor der ersten IVT mittels OCT-A (Angio-OCT) oder Angiographie für Patienten von abgelegnen Aussenstellen (z.B. Lachen/Einsiedeln) OCT-A am IVT-Tag möglich

2. Sobald möglich erste IVT (ggf. KoGu s. oben)

3. Nachkontrolle nach erster IVT mit OCT M nach 2-5 Tagen

4. Zweite IVT 1 Monat nach erster IVT

5. Nachkontrolle nach 2-5 Tagen mit OCT M, entscheiden wann die nächste IVT erfolgen soll

• Keine Aktivität -> verlängern um 2 Wochen
• Erneute Aktivität -> verkürzen um 1 Woche
• Bei Visusreduktion -> 5 Letters/viel IRF/SRF -> Intervall auf 4w verkürzen

minimales Intervall 4 Wochen

wAMD: Maximales Kontroll/IVT-Intervall 16 Wochen (Abschluss der IVT nach 3x 16 Wochen)

DME/RVO: kein maximales Kontroll/IVT-Intervall, ab 16 Wochen jeweils um 4 Wochen (statt 2 Wochen) verlängern

Abschluss

der IVT bei wAMD nach 3x 16 Wochen Intervall
NK nach Abschlussbei wAMD nach 3 Monaten mit OCT M P u. Fotos
Danach NK alle 6 Monate

Fragliches Ansprechen auf IVT

Maximaleffekt 10-14 Tage nach IVT mit OCT M > Ggf. Switch auf anderes anti-VEGT

Ungeplanter Therapie-Unterbruch

Ausführliche Aufklärung und Dokumentation in KG, NK mit OCT M zum Zeitpunkt an dem die nächste IVT geplant wäre mit verantwortlichem Facharzt Ophthalmochirurgie zum Besprechen und Festlegen der weiteren Therapie-Intervalle.

Kontrollen

Grundkontrollen GK

Alle 6 Monate beidseits (OU)
Anamnese: Neue Medikamente, Krankheiten (z.B.Stroke/TIA/MI)
Untersuchungen OU

• OCT M P und Fotos (Scanning Laser Scanning-Laser-Ophthalmoskopie (Infrarotlaser) OU
  • ggf. OCT-A
• Subjektive Refraktion
  • ggf. Brillenanpassung
• Amslergitter
• Applanationstonometrie und Papillenbeurteilung: vermehrte Papillenexkavation
• Vorderer Augenabschnitt: Rubeosis iridis, Katarakt
• Eingehende Funduskopie in Mydriasis: Blutungen, Neovaskularisationen

Kurzkontrolle KK

2-5 Tage nach jeder IVT

• Subjektive Refraktion falls Visus am AR schlechter als in den früheren Kontrollen
• Air-Tono/Applanationstonometrie
• Vorderer Augenabschnitt: Vorderkammerreiz
• Funduskopie zentral in Miosis: Blutungen

Durchführung IVT

Instrumententisch

• Hibidil-Lösung
• Rundtupfer 6x
• Klemme
• Steriles Lochtuch
• Lidsperrer
• Stabtupfer
• BSS-Lösung
• Medikament (Nadel 30 G, 12mm)

Präoperative Vorbereitung

• topische Anästhesie mit 3x Tetracain-AT vor dem Eingriff in der Vorbereitung
• Händedesinfektion des Operateuers und Anziehen steriler Handschuhe
• Dreimalige Desinfektion von Lieder, periorbitaler Haut und Wimpern im Operationssaal mit Hibidil Lösung
• abdecken mit sterilem Lochtuch
• einsetzen eines Lidsperrers
• Spülung der bulbären Bindehaut, Fornices und Karunkel mit Hibidil-Lösung, Einwirkzeit 30s
• Spülug der bulbären Bindehaut mit BSS
• Medikamente müssen in steriler Darreichungsform vorliegen
• Entfernen von Luft-Bläschen

Injektion

• Einstich via pars plana 3mm (pseudophak) resp.3.5mm (phak) ab Limbus
• Injektionskanüle 30 Gauge, Länge maximal 12mm
• falls Patient schwarz sieht: Bulbusmassage und einige Minuten warten
• Falls Druckerhöhung persistiert: Parazentese der Vorderkammer durch Operateur

Postoperativ

• Keine fixe Medikation
• Bei Bedarf Optava AT zur Befeuchtung
• Bei Bedarf AT 2x/Tag für vier Tage
• Bei Bedarf weitere Therapie (Salben, drucksenkende Tropfen, Diamox Tbl., usw.) je nach Indikation und nur im Ausnahmefall

cave: keine wissenschaftliche Evidenz für empirische p.o. Antibiotikaprophylaxe

Verlaufskontrollen

weitere Kontroll-Intervalle entsprechendklinischem Befund und Injektionsschema grundsätzlich nach Treat-and-extend

Pro Re Nata (PRN) Schema

Nur in Ausnahmefällen z.B. bei myoper CNV oder sekundärer CNV, Rücksprache mit Facharzt Ophthalmochirurgie

IVT je nach Aktivitätszeichen, keine IVT bei fehlenden Aktivitätszeichen

Kontrollen i.d.R. 4 wöchentlich mit neuer Indikationsstellung

Aktivitätszeichen

• Intraretinale Flüssigkeit (IRF)
• Subretinale/Sub-RPE Flüssigkeit (SRF) > 50 μm(< 50 μm kann toleriert werden wenn keine Änderung der Flüssigkeit UND stabiler Visus bei der 3. Visite unter Therapie vorliegt)
• Bei DME/RVO: Extension ggf. möglich bei trockener Fovea und extrafovealer IRF solange keine Visusminderung unter Extension auftritt

cave: IRF bei Mikrozystischem Makulaödem und degenerative IRF z.B. über Geographischer Atrophie bei AMD ist nicht als Aktivitätszeichen zu werten (“Outer Retinal Tubulation”)

Abrechnung IVT-Grundkontrolle

• Konsultation, 15 Minuten
• Scanning-Laser-Ophthalmoskopie (Infrarotlaser), beidseitig
• Visusbestimmung, korrigiert (Bestandteil von allg. Grundleistungen)
  • Subjektive Refraktion (bei Veränderugen der Retina)
• Amslernetz, beidseitig
• Applanationstonometrie und stereotaktische Papillenbeurteilung OU
• Spaltlampenuntersuchung der vorderenAugenabschnitte, beidseitig
• Biomikroskopie des zentralen Fundus, beidseitig
  • Zuschlag für eingehende Untersuchung der Fundusperipherie (ggf. in Mydriasis)

Intravitreale Steroide

Ozurdex (Dexamethason)

Zulassungen: DME, Uveitis, RVO
Indikation: DME, Uveitis, RVO (bei fehlendem Ansprechen auf Anti-VEGF)
Kontraindikation: Bekannte Steroid-Respondse
Relative Kontraindikation: Phaker Patient (cave: Catarakta secundaria), Iridektomie (mplantat kann durch die Iridektomie in die Vorderkammer gelangen und das Endothel beschädigen > Patient aufklären, Instruieren, engmaschigere Nachkontrollen)

Kontrolle nach 1 Tag (nach Erstapplikation)
Kontrolle nach 7 Tagen
Kontrolle nach 6-8 Wochen

Wirkdauer 3-4 Monate

Kenakort (Triamcinolon 40mg)

Zulassung: off-label use (cave: höhere Inzidenz für Steroid-Response als Ozurdex, Mishra et al.,Int. J. Oph. 2018)

Nachkontrolle

Kontrolle nach 1 Tag (nur nach Erstapplikation)
Kontrolle nach 7 Tagen
Kontrolle nach 2-4 Wochen

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Quellen: Will's Eye Manual, Blaubuch Augenklinik Inselspital Bern