Glaucome par fermeture de l'angle

Anamnèse

• Douleurs au niveau de l'œil et frontales, vision floue, perception de halos colorés ronds et de lumières, nausées, vomissements
• Blocage angulaire induit par des médicaments
  • Topique
    • Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase
    • Sympathomimétiques (agonistes alpha-1)
    • Toxine botulique périorbitaire
  • Systémique
    • Médicaments contenant des sulfamides (p. ex. antibiotiques)
    • Antidépresseurs
    • Topiramate (médicament antimigraineux)

Étiologie

Glaucome primitif par fermeture de l'angle

Le cristallin et l'iris postérieur se déplacent vers l'avant et bloquent ainsi la pupille, créant ce que l'on appelle un bloc pupillaire. L'humeur aqueuse, produite par le corps ciliaire, s'accumule dans la chambre postérieure. Cela repousse l'iris périphérique vers l'avant et ferme le trabéculum, de sorte que l'humeur aqueuse ne peut plus s'écouler hors de l'œil.

Glaucome secondaire par fermeture de l'angle

• Glaucome néovasculaire
• Obstruction par une membrane
  • Syndrome endothélial irido-cornéen (ICE)
  • Dystrophie cornéenne polymorphe postérieure (PPCD)
  • Prolifération épithéliale descendante (p. ex. après un traumatisme perforant)
  • Situation de fermeture de l'angle phacomorphique
  • Bloc pupillaire aphaque ou pseudophaque (vitré, synéchies, adhérences fibreuses, implant de chambre antérieure)
  • Effet secondaire médicamenteux
    • Topiramate (médicament antimigraineux et sulfamide -> épanchement supraciliaire -> gonflement du corps ciliaire -> rotation antérieure du diaphragme irido-cristallinien. Typiquement bilatéral, 2 semaines après le début du traitement
  • Gonflement de la choroïde (après photocoagulation extensive au laser argon de la rétine, cerclage scléral, occlusion veineuse rétinienne)
  • Glaucome malin (= syndrome de détournement de l'humeur aqueuse)
  • Anomalie du développement : syndrome d'Axenfeld-Rieger, anomalie de Peters, etc.

Facteurs de risque

• Âge, origine est-asiatique, sexe féminin, hypermétropie, antécédents familiaux positifs
• Après administration de mydriatiques topiques -> déclenche un blocage angulaire
• Configuration anormale de l'iris, insertion antérieure de l'iris, faible longueur axiale (hypermétropie)

Diagnostic

• Conjonctive : injection
• Cornée : œdème épithélial/stromal/endothélial microkystique
• Chambre antérieure : peu profonde, surtout en périphérie ; œil adelphe également avec chambre antérieure peu profonde ; iridotomie existante
• Iris/pupille : semi-mydriase aréflexique, vaisseaux dilatés, transillumination, PEX, dispersion pigmentaire
• Cristallin : dépôts pigmentaires, épais, trouble
• Fond d'œil : excavation papillaire augmentée, hémorragie du bord papillaire
• Gonioscopie : angle fermé sur > 180°
• Tonométrie : pression intraoculaire élevée

Diagnostic

Glaucome par fermeture de l'angle, glaucome par blocage angulaire, bloc pupillaire

Traitement

Instauration immédiate et parallèle du traitement

• Diamox 250 mg cp. 2x
  • CI en cas de blocage angulaire secondaire induit par le topiramate ou les sulfamides
  • Arrêter le médicament en cause, atropine 0,5 % 4x/jour
• Potassium
• Cosopt S coll. 1x, répéter après 30 min
• Iopidine 1 % coll. 1x, répéter après 30 min
• Spersacarpine 2 % coll. 1x toutes les 5 min x4, puis toutes les 10 min x3
  • CI en cas de bloc pupillaire aphaque ou pseudophaque
  • Mydriatique et cycloplégie (et Cyclogyl 0,5 % toutes les 5 minutes, x8)
• Pred Forte coll. 1x toutes les 15 min x4

Après 30 min, mesure palpatoire de la pression, si > 35 mmHg

• Diamox 250 mg cp. 2x

Après 30 min, mesure applanatoire de la pression, si > 35 mmHg

En cas d'IOP persistant élevée -> réaliser une iridotomie au laser (LIT) en urgence

En l'absence de baisse de pression après l'iridotomie au laser -> évaluer une chirurgie de la cataracte/iridectomie chirurgicale/trabéculectomie rapide

Suivi

• Contrôles quotidiens (IOP, cellules de la chambre antérieure)
• Iridotomie au laser 1 à 5 jours après la crise
• Iridotomie au laser sur l'œil adelphe (attention : risque de 40-80 % de blocage angulaire dans les 5-10 ans)
  • Information du patient importante, documenter en cas de refus
• Contrôles hebdomadaires à mensuels, puis avec champ visuel, OCT de la papille et photographies
• En cas de glaucome phacomorphique -> chirurgie de la cataracte dès que l'IOP et l'inflammation intraoculaire sont contrôlées

Pronostic

• L'iridotomie au laser peut constituer une solution définitive pour l'œil adelphe
• La crise de glaucome aigu entraîne généralement des lésions de l'angle irido-cornéen et du trabéculum, conduisant à un stade chronique nécessitant ensuite un traitement au long cours