Glaucoma ad angolo chiuso

Anamnesi

• Dolore in sede oculare e frontale, visione offuscata, percezione di aloni colorati rotondi e luci, nausea, vomito
• Chiusura d'angolo indotta da farmaci
  • Topici
    • Inibitori dell'acetilcolinesterasi
    • Simpaticomimetici (agonisti alfa-1)
    • Tossina botulinica periorbitaria
  • Sistemici
    • Farmaci contenenti sulfonamidi (ad es. antibiotici)
    • Antidepressivi
    • Topiramato (farmaco antiemicranico)

Eziologia

Glaucoma primario ad angolo chiuso

Il cristallino e l'iride posteriore si spostano anteriormente bloccando la pupilla, determinando il cosiddetto blocco pupillare. L'umore acqueo, prodotto dal corpo ciliare, si accumula nella camera posteriore. Ciò spinge l'iride periferica in avanti e chiude il trabecolato, per cui l'umore acqueo non può più defluire dall'occhio.

Glaucoma secondario ad angolo chiuso

• Glaucoma neovascolare
• Ostruzione da parte di una membrana
  • Sindrome iridocorneale endoteliale (ICE)
  • Distrofia corneale polimorfa posteriore (PPCD)
  • Downgrowth epiteliale (ad es. dopo trauma perforante)
  • Situazione di angolo chiuso facomorfico
  • Blocco pupillare afachico o pseudofachico (vitreo, sinechie, aderenze fibrose, lente da camera anteriore)
  • Effetto collaterale di farmaci
    • Topiramato (farmaco antiemicranico e sulfonamide -> effusione sopraciliare -> tumefazione del corpo ciliare -> rotazione anteriore del diaframma cristallino-iride. Tipicamente bilaterale, 2 settimane dopo l'inizio della terapia
  • Tumefazione della coroide (dopo estesa fotocoagulazione con laser ad argon della retina, cerchiaggio sclerale, occlusione venosa retinica)
  • Glaucoma maligno (= aqueous misdirection syndrome)
  • Disturbo dello sviluppo: sindrome di Axenfeld-Rieger, anomalia di Peters, ecc.

Fattori di rischio

• Età, origine est-asiatica, sesso femminile, ipermetropia, anamnesi familiare positiva
• Pregressa somministrazione di midriatici topici -> scatena la chiusura d'angolo
• Configurazione anomala dell'iride, inserzione anteriore dell'iride, ridotta lunghezza assiale (ipermetropia)

Diagnostica

• Congiuntiva: iniezione
• Cornea: edema epiteliale/stromale/endoteliale microcistico
• Camera anteriore: poco profonda, specialmente in periferia; occhio controlaterale con camera anteriore parimenti poco profonda; iridotomia preesistente
• Iride/pupilla: semimidriatica areagente, vasi dilatati, transilluminazione, PEX, dispersione pigmentaria
• Cristallino: depositi pigmentari, spesso, opaco
• Fundoscopia: escavazione papillare aumentata, emorragia del margine papillare
• Gonioscopia: angolo chiuso > 180°
• Tonometria: pressione intraoculare elevata

Diagnosi

Glaucoma ad angolo chiuso, glaucoma da chiusura d'angolo, blocco pupillare

Terapia

Inizio immediato e parallelo della terapia

• Diamox 250 mg cpr 2x
  • Controindicato in caso di chiusura d'angolo secondaria indotta da topiramato o sulfonamidi
  • Sospendere il farmaco scatenante, atropina 0,5% 4x/die
• Potassio
• Cosopt S collirio 1x, ripetere dopo 30 min
• Iopidine 1% collirio 1x, ripetere dopo 30 min
• Spersacarpine 2% collirio 1x ogni 5 min x4, poi ogni 10 min x3
  • Controindicato in caso di blocco pupillare afachico o pseudofachico
  • Midriatico e cicloplegia (e Cyclogyl 0,5% ogni 5 minuti, x8)
• Pred Forte collirio 1x ogni 15 min x4

Dopo 30 min misurazione palpatoria della pressione, se > 35 mmHg

• Diamox 250 mg cpr 2x

Dopo 30 min misurazione applanatoria della pressione, se > 35 mmHg

In caso di IOP persistentemente elevata -> eseguire LIT (iridotomia laser) d'urgenza

In assenza di riduzione pressoria dopo LIT -> valutare tempestivamente intervento di cataratta/iridectomia chirurgica/trabeculectomia

Follow-up

• Controlli quotidiani (IOP, cellule in camera anteriore)
• LIT 1-5 giorni dopo l'attacco
• LIT sull'occhio controlaterale (attenzione: rischio del 40-80% di chiusura d'angolo entro 5-10 anni)
  • Informazione al paziente importante, documentare in caso di rifiuto
• Controlli settimanali fino a mensili, successivamente con campo visivo, OCT della papilla e fotografie
• In caso di glaucoma facomorfico -> intervento di cataratta non appena IOP e infiammazione intraoculare sono controllati

Prognosi

• La LIT può rappresentare una soluzione definitiva per l'occhio controlaterale
• L'attacco di glaucoma acuto causa generalmente danni all'angolo camerulare e al trabecolato, per cui si raggiunge uno stadio cronico che richiede successivamente un trattamento a lungo termine