Linea guida ONO – Calcolo della IOL

L'intervento di cataratta consiste nella rimozione del cristallino naturale e nell'impianto di una lente artificiale (IOL), entrambi nell'ambito di un unico intervento. La potenza diottrica della IOL deve quindi essere determinata in anticipo. Per la determinazione della potenza della IOL vengono utilizzati i seguenti parametri:

• Lunghezza assiale (AL) in millimetri
• Valori cheratometrici (K) in diottrie
• Profondità della camera anteriore (ACD) in millimetri

Per una determinazione più precisa, le formule più recenti (di quarta e quinta generazione) prevedono anche la posizione prevista della IOL nell'occhio (Effective Lens Position), mediante ray-tracing, intelligenza artificiale o regressione

Rifrazione target

• Lontano (emmetropia): punto focale in lontananza (> 6 metri fino all'infinito) per guardare la TV o guidare senza occhiali -> 0 diottrie
• Distanza intermedia (lieve miopia) per la distanza dal PC e la lettura del giornale sul tavolo, o per la monovisione: punto focale a distanza intermedia -> -1,5 diottrie (66 centimetri)
• Distanza di lettura (miopia) per la lettura di libri -> -2,0 (50 centimetri) a -2,5 diottrie (40 centimetri) a -3,0 diottrie (33 centimetri)

Monovisione

• Determinare l'occhio dominante
• Simulare la monovisione con montatura di prova ("occhiali di prova")
  
  • 1. Correggere completamente entrambi gli occhi per la lontananza, rifrazione target 0 diottrie
  • 2. Correggere l'occhio non dominante per la vicinanza con +1,5 (lente convessa positiva) -> rifrazione target -1,5 diottrie
  • 3. Simulare il contrario (occhio dominante per la vicinanza)
  • 4. Far guardare il paziente in lontananza (tavola ottotipica) e da vicino (test di lettura) con la montatura di prova
  • 5. Mandare il paziente in sala d'attesa con la montatura di prova, spiegandogli che deve guardarsi intorno e camminare per farsi un'idea spaziale della monovisione
  • 6. Valutare il feedback del paziente
    
    • Feedback positivo: va bene, all'inizio ancora insolito ma dopo qualche minuto già relativamente piacevole -> l'intervento può essere pianificato
      
      • Feedback positivo, ma: il paziente è molto insicuro -> prova con lenti a contatto
    • Feedback incerto: funziona ma è molto insolito -> prova con lenti a contatto o IOL multifocali
    • Feedback negativo: non vede nitido né da lontano né da vicino, deve chiudere un occhio per vedere nitido con l'altro, non riesce a valutare le distanze -> IOL multifocali
• Monovisione con anisometropia superiore a 1,5 diottrie
  
  • Percezione tridimensionale ridotta
  • In linea di principio solo in caso di:
    
    • Anisometropia preesistente
    • Ambliopia (nonostante l'ambliopia, l'occhio ambliope vede da vicino meglio dell'occhio migliore -> stimolazione -> possibile lieve miglioramento dell'acuità visiva)
• Correzione dell'astigmatismo in caso di monovisione
  
  • Sottocorreggere l'occhio per la vicinanza (lasciare 0,5 diottrie di astigmatismo) -> migliore profondità di campo
• Attenzione: una nuova anisometropia può ostacolare la fusione binoculare e quindi accentuare uno strabismo latente (foria) -> testare con montatura di prova, eventualmente prova con lenti a contatto
• Simulazione con lenti a contatto
  
  • Se il paziente desidera la monovisione ma non è sicuro, si deve eseguire una prova di porto di lenti a contatto
  • A partire da un astigmatismo di 1 diottria, questo deve essere corretto anche tramite la lente a contatto (queste lenti possono essere ordinate dagli ottici in ogni clinica oculistica ONO)
  • I pazienti senza esperienza con le lenti a contatto possono farsele applicare una mattina e rimuovere la sera stessa (possibile in ogni clinica oculistica ONO)
• "Mix and match"
  
  • IOL asferica per la lontananza nell'occhio dominante
  • IOL EDoF nell'occhio non dominante con rifrazione target da -0,5 a -1,5 (le aberrazioni di ordine superiore sono meglio tollerate nell'occhio non dominante; l'occhio dominante non presenta aberrazioni con le IOL asferiche)

Determinazione della IOL sferica/asferica

• 22,0-24,5 millimetri di lunghezza assiale, "occhi normali"
  
  • SRK/T (linea guida ONO)
  • Barrett Universal II
  • Formula di Kane
• < 22,0 millimetri di lunghezza assiale, "occhi corti"
  
  • Barrett Universal II (linea guida ONO)
  • Formula di Kane
• > 24,5 millimetri di lunghezza assiale, "occhi lunghi"
  
  • Barrett Universal II (linea guida ONO)
  • Formula di Kane
• Valori K anomali (<41,5, >44 diottrie)
  
  • Barrett Universal II (linea guida ONO)
• Dopo chirurgia refrattiva corneale (LASIK, LASEK, PRK, transPRK)
  
  • ASCRS (linea guida ONO)
  • Barrett Universal II

Esempio di IOL asferica

Il paziente desidera una visione nitida da lontano dopo l'intervento di cataratta -> visione binoculare da lontano (v. 1-5)

Il paziente desidera, dopo l'intervento di cataratta, vedere nitido da lontano con l'occhio destro dominante e lavorare al monitor con l'occhio sinistro -> monovisione (v. 6.) (linea guida ONO: possibile solo con il pacchetto "Argento" o "Oro")

Determinazione della IOL torica (tIOL) / multifocale (mfIOL)

Presupposti

Il paziente desidera un'acuità visiva massima da lontano senza necessità di occhiali, oppure desidera la monovisione

• Astigmatismo prevalentemente regolare con componenti a 90° (l'asse ripido e l'asse piatto sono ad angolo retto tra loro)
• Topografia stabile
  
  • Il cheratocono è generalmente stabile all'età della cataratta
  • In caso di cheratectasia iatrogena o di PMD, si deve in linea di principio presumere una progressione -> nessun impianto di tIOL o mfIOL -> valutare il cross-linking corneale
• Buon potenziale visivo (retina/nervo ottico integri)

Controindicazioni

• Cornea fortemente irregolare (cheratocono, PMD, cicatrice, cheratectasia) -> impiantare IOL sferica/asferica, eventualmente con ritocco mediante PRK e cross-linking
• Cheratectasia progressiva -> cross-linking
• Topografie fortemente fluttuanti -> escludere una cheratectasia progressiva
• Stato dopo cheratoplastica (DALK/PKP)
  
  • L'astigmatismo deve essere corretto a livello corneale (nuova sutura, apertura dell'interfaccia)
  • Eventuale impianto add-on/PIOL davanti alla IOL sferica/asferica
• Pterigio progressivo -> 1. escissione del pterigio 2. attendere che la topografia sia stabile (almeno due topografie dopo tre settimane e dopo sei settimane) 3. eventuale tIOL

IOL EDOF

• HOA (aberrometria corneale con diametro pupillare di 6 mm)
  
  • RMS < 0,5 μm
  • Coma < 0,3
  • Aberrazione sferica (SA) < +/- 0,3 μm
• Motilità pupillare
  
  • 2-6 mm
    

IOL mf

• HOA (aberrometria corneale con diametro pupillare di 6 mm)
  
  • RMS < 0,3-0,4 μm
  • Coma < 0,2-0,3 μm
  • Aberrazione sferica (SA) < +/- 0,2-0,25
• Motilità pupillare
  
  • 2-5 mm
  • scotopica > 5mm -> aumento di aloni/abbagliamento, contrasto ridotto

Fonti

• Linee guida ESCRS
• Holladay JT, et al. JCRS 2017
• Kohnen T, et al, Ophthalmology 2014
• Pedrotti E, et al. Eye 2018

Esempio di IOL torica

Il paziente presenta astigmatismo corneale in entrambi gli occhi e desidera una visione binoculare da lontano, ossia vedere nitido da lontano con entrambi gli occhi
(linea guida ONO: possibile solo con il pacchetto "Argento" o "Oro")

Corretta tenuta della cartella clinica

Modulo "vc"

Procedura: Faco-IOL da parte di X
Pacchetto: nessuno/ Basic/ Vision/ Prime/ Deluxe
Obiettivo: visione binoculare da lontano/ da vicino/ monovisione
IOL: monofocale asferica/ EDoF/ ibrida EDoF-MF
1. OX, ZR piano
2. OX, ZR piano
Attenzione: monocolo/ HPMC 2% sul tavolo/ claustrofobia/ allergie
Gruppo di rischio ASA: I/II/III
referto del medico di famiglia non necessario (ASA I o II e < 70 anni)
Referto al medico di famiglia per la premedicazione (ASA III o > 70 anni)

Modulo, esempio concreto

Procedura: Faco-IOL da parte del Dr. Muster tra 4-6 settimane (ad es. intervento anticipato in caso di pressione intraoculare elevata)
Pacchetto: Vision (non vuole occhiali per la visione da lontano)
Obiettivo: visione binoculare da lontano
IOL: monofocale asferica UDM 611 BB Toric (in caso di astigmatismo di > 0,7 diottrie è necessaria una IOL torica)
1. OS piano, +19,5/2,5/141°vw (sigla del medico che ha determinato la IOL)
2. OD, ZR piano +19,00/2,0/45°vw
Attenzione: HPMC 2% sul tavolo (per ridotta conta delle cellule endoteliali)/ claustrofobia (richiede più propofol)/ allergie: ad es. penicillina/iodio/lattice
Gruppo di rischio ASA: II (ha ipertensione arteriosa e lieve glicemia elevata, entrambe ben controllate)
Referto del medico di famiglia non necessario (< 70 anni) (ha 69 anni)

Esempi di determinazione della IOL secondo la linea guida ONO

Esempio di voce per la visita preoperatoria di cataratta sulla base del modulo "vc"

Tomografia corneale mediante Pentacam^®
Occhio destro
Valutazione:  astigmatismo contro regola relativamente regolare

-> IOL torica indicata

Valori per il calcolo della IOL

Occhio sinistro
Valutazione: astigmatismo contro regola regolare

-> IOL torica indicata

Dati della topografia

Calcolo della IOL con Pentacam ALX^®

Approccio strutturato per la determinazione della IOL

1. Panoramica

• Verificare che l'incisione sia corretta (temporale, superiore, superotemporale)
• Asse di impianto = asse ripido, ossia cilindro positivo (la rifrazione è sempre espressa come cilindro negativo -> asse piatto)

2. Determinazione della componente sferica della IOL

• il più vicino possibile a zero (qui +22,0 diottrie -> rifrazione target -0,09)

3. Determinazione della toricità

• Toricità della IOL di 1,0, 1,5, 2,25 diottrie -> l'astigmatismo viene sottocorretto -> un astigmatismo residuo negativo rimane sull'asse della rifrazione
• il più vicino possibile a zero, anche se ciò comporta una lieve sovracorrezione (ciò è assolutamente controindicato nell'adattamento di occhiali, ma non per le IOL)
  
  • 3,0 diottrie -> l'astigmatismo viene lievemente sovracorretto -> l'asse dell'astigmatismo residuo ruota quindi di 90° verso 4° (corrispondente all'asse di impianto ripido)
  • l'asse di impianto è determinato principalmente dall'asse ripido (K2, esempio sotto: K2=0°) e può discostarsene leggermente in base al SIA (astigmatismo indotto dall'incisione) (v. asse IOL=4°)

Dopo un intervento refrattivo sulla cornea

L'ablazione a livello corneale modifica la curvatura, ossia i valori K, il che comporta che le formule abituali per il calcolo della IOL non siano più corrette.

Esistono diverse formule che tengono conto di queste modifiche. La piattaforma di calcolo della IOL dell'ESCRS utilizza simultaneamente diverse formule, a seconda dei dati disponibili. Più dati sono disponibili, più precisa risulta la calcolazione.
Idealmente, dal paziente si dovrebbero raccogliere i vecchi valori K e i valori degli occhiali per ottimizzare il calcolo.

-> Calcolatore IOL ASCRS®

Selezionare il tipo di chirurgia refrattiva

Compilare la maschera per il calcolo della IOL
-> Vertex distance (distanza vertice corneale) 12 mm
-> Device Keratometric Index (n) 1,3375
‍

Pentacam®
-> Dalla topografia -> distribuzione del potere corneale -> True Net Power a 4,0 mm

-> da ricavare dalla biometria (importante: ACD int., ossia profondità della camera anteriore interna)

Particolarità

Se, a causa di un precedente intervento refrattivo, il paziente presenta una zona ottica decentrata o piccola, è opportuno mirare a una rifrazione target leggermente ipermetropica. Un conseguente profilo di ablazione ipermetropico è in questo caso più adatto a regolarizzare e ampliare la topografia in una fase successiva mediante ablazione con laser a eccimeri (ritrattamento).

In caso di cheratocono/PMD

• Formula di Kane
  
  • Costante A nominale (IOL Con)

Quale IOL per quale paziente

Cornea normale

• prolata normale (Q > 0)
• Aberrazione sferica: +0,27 μm
• Valore Q: -0,2 a -0,3
• -> IOL asferica con aberrazione sferica negativa (ad es. -0,2 a -0,27)
  
  • Migliore qualità visiva
    
    • maggiore sensibilità al contrasto, minore abbagliamento, soprattutto al crepuscolo e di notte
    • soprattutto nei pazienti con pupille grandi (scotopiche)

Cornea anomala

• iperprolata (valore Q < -0,4)
• Aberrazione sferica bassa o addirittura negativa
• ad es. dopo LASIK/PRK miopica

• -> IOL neutro-asferica o sferica

IOL sferica

• Per cornee con aberrazione sferica negativa (cornee prolate normali, più ripide al centro che in periferia, valore Q < 0,0 (valore medio +0,27 μm)
  
  • dopo chirurgia refrattiva corneale (soprattutto correzione della miopia)
  • se è desiderata un'aberrazione sferica positiva -> profondità di campo leggermente aumentata
  • in caso di aumentato rischio di decentramento (meno sensibile a decentramento/inclinazione)

Con filtro luce blu

Adatta a tutti i pazienti