IOL Bestimmung Guideline ONO

Durch die Kataraktoperation wird die natürliche kristalline Linse entfernt und eine künstliche Linse (IOL) implantiert, dies während einer einzigen Operation. Die Brechkraft der IOL muss also im Voraus bestimmt werden. Folgende Parameter werden zur Bestimmung der IOL-Stärke verwendet:

• Achsenlänge (AL) in Millimeter
• Keratometriewerte (K) in Dioptrien
• Vorderkammertiefe (ACD) in Millimeter

Für eine genauere Bestimmung wird in neueren Formeln (vierte und fünfte Generation) auch die prognostizierte IOL-Position (Effective Lens Posision) im Auge vorhergesehen, mittels ray-tracing, künstlicher Intelligenz oder Regression

Zielrefraktion

• Ferne (Emmetropie): Brennpunkt in der Ferne (> 6 Meter bis unendlich) zum Fernsehen oder Autofahren ohne Brille -> 0 Dioptrien
• mittlere Distanz (leichte Myopie) für PC-Diszanz und zum Lesen der Zeitung auf dem Tisch oder für Monovision: Brennpunkt in mittlerer Distanz -> -1.5 Dioptrien (66 Zentimeter)
• Lesedistanz (Myopie) für Lesen von Büchern -> -2.0 (50 Zentimeter) bis -2.5 Dioptrien (40 Zentimeter)

Monovision

• Führungsauge bestimmen
• Monovision mit Probierfassung ("Steckbrille") testen
  
  • 1. Beide Augen für die Ferne auskorrigieren, Zielrefration 0 Dioptrien
  • 2. nicht dominantes Auge für die Nähe korrigieren mit+1.5 (konvexes Plus-Glas)-> Zielrefraktion -1.5 Dioptrien
  • 3. Patient mit der Probierfassung in die Ferne (Visustafel) und in die Nähe (Leseprobe) sehen lassen
  • 4. Patient mit der Probierfassung ins Wartezimmer schicken und aufklären, dass er umher sehen soll und mit der Probierfassung spazieren soll um einen räumlichen Eindruck von Monovision zu erhalten
  • 5. Rückmeldung vom Patienten evaluieren
    
    • Positives Feedback: Es gehe gut, anfangs noch ungewohnt dann nach ein Paar Minuten schon relativ angenehm -> OP kann geplant werden
      
      • Positives Feedback aber: Patient ist sehr unsicher -> Kontaktlinsenversuch
    • unklares Feedback: Es gehe aber sei sehr ungewohnt -> Kontaktlinsenversuch oder multifokale IOLs
    • Negatives Feedback: Sehe weder fern noch nah scharf, müsse ein Auge schliessen um mit dem andren scharf zu sehen, könne Distanzen nicht abschätzen -> multifokale IOLs
• Monovision mit Anisometropie von mehr als 1.5 Dioptrien
  
  • Reduzierte dreidimensionale Wahrnehmung
  • Grundsätzlich nur bei:
    
    • Vorbestehender Anisometropie
    • Amblyopie
• Korrektur von Asitgmatismus bei Monovision
  
  • Unterkorrigieren am Auge für die Nähe (0.5 Dioptrien Astigmatismus belassen)-> verbesserte Tiefenschärfe
• Cave: Eine neue Anisometropie kann die Fusion der Augen erschweren und somit ein latentes Schielen (Phorie) verstärken -> testen mit Probierfassung
• Simulation mit Kontaktlinsen
  
  • Falls Monovision vom Patienten erwünscht ist aber dieser sich nicht sicher ist soll ein Kontaktlinsentrageversuch duchgeführt werden
  • Ab einem Astigmatismus von 1 Dioptrie soll dieser durch die Kontaktlinse ebenfalls korrigiert werden (ONO: in Wallisellen können diese Kontaktlinsen von den Optikern bestellt werden)
  • ONO: Patienten, die keine Erfahrung mit dem Einsetzen von Kontaktlinsen haben können sich diese an einem Morgen in Walliselen einsetzen und am Abend wieder entfernen lassen
• "Mix and Match"
  
  • EdOF-IOL am nicht-Führungsauge mit Zielrefraktion -0.5 bis -1.5
  • Aberrationen höherer Ordnung werden am nicht-Führungsauge besser vertragen, das Führungsauge hat mit asphärischen IOLs keine Aberrationen

Bestimmung sphärische/asphärische IOL

• 22.0-24.5 Millimeter Achsenlänge "normale Augen"
  
  • SRK/T (ONO-Guideline)
  • Barrett Universal II
  • Kane Formula
• < 22.0 Millimeter Achsenlänge "kurze Augen"
  
  • Barrett Universal II (ONO-Guideline)
  • Kane Formula
• > 24.5 Millimeter Achsenlänge "lange Augen)
  
  • Barrett Universal II (ONO-Guideline)
  • Kane Formula
• Abnormale K-Werte (<41.5, >44 Dioptrien)
  
  • Barrett Universal II (ONO-Guideline)
• Nach refraktiver Chirurgie an der Hornhaut (LASIK, LASEK, PRK, transPRK)
  
  • ASCRS (ONO-Guideline)
  • Barrett Universal II

Beispiel Asphärische IOL

Patient möchte nach der Kataraktoperation in die Ferne scharf sehen -> Binokulare Fernsicht (s. 1-5)

Patient möchte nach der Kataraktoperation mit dem rechten, führenden Auge in die Ferne scharf sehen und mit dem linken Auge am Bildschirm arbeiten -> Monovision (s. 6.) (ONO-Guideline: Nur bei Paket "Vision" oder "Prime" möglich)

Bestimmung torische (tIOL) /multifokale IOL (mfIOL)

Indikation

Der Patient wünscht eine maximale Sehschärfe in die Ferne ohne dass eine Brille nötig ist

• überwiegend regulärer Astigmatismus mit Komponenten in 90° (Steile und Flache Achse stehen im rechten Winkel zueinander)
• Stabile Topographie
  
  • Keratoconus ist meist im Kataraktalter stabil
  • Bei iatrogener Keratektasie oder bei PMD ist grundsätzlich von Progression auszugehen -> keine Implantation von tIOLs oder mfIOLs
• Gutes Visuspotential (Netzhaut/Sehnerv intakt)

Kontraindikation

• Stark irreguläre Hornhaut (Keratoconus, PMD, Narbe, Keratektasie) -> sphärische/asphärische IOL implantieren ggf. Touch-Up mittels PRK und Crosslinking
• Progressive Keratektasie -> Corneales Cross-Linking
• Topographien die starkt schwanken -> progressive Keratektasie ausschliessen
• Zustand nach Keratoplastik (DALK/PKP)
  
  • Astigmatismus soll an der Hornhaut korrigiert werden (neu Vernähen, Interface eröffnen)
  • ggf. Add-on-Implantation/PIOL implantation vor die sphärische/asphärische IOL
• Progresives Pterygium -> 1. Pterygium-Exzision 2. Abwarten bis Topographie stabil ist (mind. zwei Topographien nach drei Wochen und nach sechs Wochenn) 3. ggf. tIOL

Beispiel torische IOL

Patient hat eine Hornhautverkrümmung an beiden Augen und möchte binokulare Fernsicht , also mit beiden Augen scharf in die Ferne sehen
(ONO-guideline: nur bei Paket "Vision" oder "Prime" möglich)

Korrekte führung der Krankengeschichte

Textbaustein "vc"

Procedere: Ad Phako-IOL durch X
Paket: keines/ Basic/ Vision/ Prime/ Deluxe
Ziel: binokuläre Fernsicht/ Nahsicht/ Monovision
IOL: Monofokal asphärisch/ EdOF/ Hybrid EDoF-MF
1. OX, ZR plan
2. OX, ZR plan
Cave: Monokel/ HPMC 2% am Tisch/ Klaustrophobie/ Allergien
ASA-Risiko-Gruppe: I/II/III
kein Hausarztbericht nötig (ASA I oder II und < 70 Jahre alt)
Bericht an Hausarzt für Prämedikation (ASA III oder > 70 Jahre alt)

Textbaustein angepasst

Procedere: Ad Phako-IOL durch Dr. Muster in 4-6 Wochen (z.B. bei erhöhten Augendruck frühere Operation)
Paket: Vision (er will keine Brille fürs Sehen in die Ferne)
Ziel: binokuläre Fernsicht
IOL: Monofokal Asphärisch UDM 611 BB Toric (bei Astigmatismus von > 0.7 Dioptrien ist eine torische IOL nötig)
1. OS plan, +19.5/2.5/141°vw (Kürzel des Arztes, der die IOL bestimmt hat)
2. OD, ZR plan +19.00/2.0/45°vw
Cave: HPMC 2% am Tisch (bei reduzierte Endothelzellzahl)/ Klaustrophobie (braucht mehr Propofol)/ Allergien: Penicillin
ASA-Risko-Gruppe: II (hat arterielle Hypertension und leichten Blutzucker beides gut eingestellt)
Kein Hausarztbericht nötig (< 70 Jahre alt) (ist 69 Jahre alt)

Beispiele für IOL-Bestimmung nach ONO-Guideline

Beispiel Eintrag für Voruntersuchung Katarakt auf der Basis des Textbausteines "vc"

Hornhauttomographie mittels Pentacam^®
Rechtes Auge
Beurteilung:  einer relativ regulärern Astigmatismus gegen die Regel

-> torische IOL indiziert

Werte für IOL-Kalulkation

Linkes Auge
Beurteilung: regulärer Astigmatismus gegen die Regel

-> torische IOL indiziert

Daten aus der Topographie

IOL Kalkulation mit Pentacam ALX^®

Strukturiertes Vorgehen zur IOL-Bestimmung

1. Übersicht

• Überprüfen ob die Inzision stimmt (temporal, superior, superotemporal)
• Implantationsachse = steile Achse resp. Pluszylinder (Refraktion ist immer Minuszylinder -> flache Achse)

2. Bestimmung der sphärischen Komponente der IOL

• möglichst nah bei Null (hier +22.0 Dioptrien -> Zielrefraktion -0.09)

3. Bestimmung der Torizität

• IOL-Torizität 1.0, 1.5, 2.25 Dioptrien -> Astigmatismus wird unterkorrigiert -> negativer Rest-Astigmatismus bleibt in der Achse der Refraktion
• möglichst nah bei Null auch wenn es zu einer kleinen Überkorrektur kommt (dies ist bei der Brillenanpassung kontraindiziert, nicht aber bei IOLs)
  
  • 3.0 Dioptrien -> Astigmatismus wird leicht überkorrigiert -> Achse des Rest-Asti dreht also um 90° auf 4° (entsprechend der steilen Implantationsachse)

Nach refraktivem Eingriff an der Hornhaut

Durch die Ablation an der Hornhaut hat sich die Kurvatur resp. die K-Werte verändert was dazu führt, dass die üblichen Formeln für die IOL-Kalkulation nicht stimmen.

Es gibt mehrere Formeln, welche diese Veränderungen berücksichtigen. Auf der IOL-Berechnungsplattform von der ESCRS werden simultan mehrere Formeln verwendet, abhängig von den Daten die bekannt sind. Je mehr Daten bekannt sind, desto genauer wird die Kalkulation.
Idealerweise werden vom Patienten die alten K-Werte und Brillenwerte eingeholt um die Kalkulation zu optimeiern.

-> ASCRS IOL Calculator

Art der refraktiven Chirurgie auswählen

Maske für die IOL-Berechnung ausfüllen
-> Vertex distance (Hornhautscheitelabstand) 12 mm
-> Device Keratometric Index (n) 1.3375
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Pentacam
-> Aus der Topographie -> corneal Brechkraftvrerteilung -> Tru Net Power bei 4.0 mm

-> aus der Biometrie entnehmen (wichtig: VK int. respl. Vorderkammertiefe intern)

Besonderheiten

Sollte der Patient durch seinen früheren refraktiven Eingriff eine dezentrierte oder kleine optische Zone haben, dann ist es sinnvoll die Zielrefraktion leicht in die Hyperopie zu zielen. Ein folglich hyperopes Ablationsprofil ist in diesem Falle besser geeignet um die Topographie in einem weiteren Schritt mittels Excimerlaser-Ablation (retreatment) zu regularisieren und zu vergrössern.