Ligne directrice ONO – Calcul de l'IOL

L'opération de la cataracte consiste à retirer le cristallin naturel et à implanter une lentille artificielle (IOL), le tout au cours d'une seule intervention. La puissance de réfraction de l'IOL doit donc être déterminée au préalable. Les paramètres suivants sont utilisés pour déterminer la puissance de l'IOL :

• Longueur axiale (LA) en millimètres
• Valeurs kératométriques (K) en dioptries
• Profondeur de la chambre antérieure (ACD) en millimètres

Pour une détermination plus précise, les formules récentes (de quatrième et cinquième génération) prévoient également la position prévisionnelle de l'IOL dans l'œil (Effective Lens Position) au moyen du ray-tracing, de l'intelligence artificielle ou de la régression

Réfraction cible

• Vision de loin (emmétropie) : point focal à distance (> 6 mètres jusqu'à l'infini) pour regarder la télévision ou conduire sans lunettes -> 0 dioptrie
• Distance intermédiaire (légère myopie) pour la distance à l'écran et la lecture du journal sur la table, ou pour la monovision : point focal à distance intermédiaire -> -1,5 dioptrie (66 centimètres)
• Distance de lecture (myopie) pour la lecture de livres -> -2,0 (50 centimètres) à -2,5 dioptries (40 centimètres) à -3,0 dioptries (33 centimètres)

Monovision

• Déterminer l'œil directeur
• Simuler la monovision avec une monture d'essai (« lunettes d'essai »)
  
  • 1. Corriger entièrement les deux yeux pour la vision de loin, réfraction cible 0 dioptrie
  • 2. Corriger l'œil non dominant pour la vision de près avec +1,5 (verre convexe positif) -> réfraction cible -1,5 dioptrie
  • 3. Simuler l'inverse (œil dominant pour la vision de près)
  • 4. Faire regarder le patient avec la monture d'essai à la fois de loin (échelle de vision) et de près (échelle de lecture)
  • 5. Envoyer le patient en salle d'attente avec la monture d'essai en lui expliquant qu'il doit regarder autour de lui et se déplacer avec celle-ci afin d'obtenir une impression spatiale de la monovision
  • 6. Évaluer le retour du patient
    
    • Retour positif : cela se passe bien, encore inhabituel au début puis relativement agréable après quelques minutes -> l'opération peut être planifiée
      
      • Retour positif, mais : le patient est très incertain -> essai de lentilles de contact
    • Retour incertain : cela fonctionne mais reste très inhabituel -> essai de lentilles de contact ou IOL multifocales
    • Retour négatif : ni la vision de loin ni celle de près ne sont nettes, doit fermer un œil pour voir net avec l'autre, ne peut pas estimer les distances -> IOL multifocales
• Monovision avec anisométropie supérieure à 1,5 dioptrie
  
  • Perception tridimensionnelle réduite
  • En principe uniquement en cas de :
    
    • Anisométropie préexistante
    • Amblyopie (malgré l'amblyopie, l'œil amblyope voit mieux de près que le meilleur œil -> stimulation -> possible légère amélioration de l'acuité visuelle)
• Correction de l'astigmatisme en cas de monovision
  
  • Sous-corriger l'œil pour la vision de près (laisser 0,5 dioptrie d'astigmatisme) -> profondeur de champ améliorée
• Attention : une nouvelle anisométropie peut compliquer la fusion des deux yeux et ainsi renforcer un strabisme latent (phorie) -> tester avec une monture d'essai, éventuellement essai de lentilles de contact
• Simulation avec des lentilles de contact
  
  • Si le patient souhaite la monovision mais n'est pas sûr de lui, un essai de port de lentilles de contact doit être réalisé
  • À partir d'un astigmatisme de 1 dioptrie, celui-ci doit également être corrigé par la lentille de contact (ces lentilles peuvent être commandées auprès des opticiens dans chaque clinique ophtalmologique ONO)
  • Les patients sans expérience des lentilles de contact peuvent se les faire poser un matin et retirer le soir même (possible dans chaque clinique ophtalmologique ONO)
• « Mix and match »
  
  • IOL asphérique pour la vision de loin sur l'œil dominant
  • IOL EDoF sur l'œil non dominant avec une réfraction cible de -0,5 à -1,5 (les aberrations d'ordre supérieur sont mieux tolérées sur l'œil non dominant ; l'œil dominant ne présente aucune aberration avec les IOL asphériques)

Détermination de l'IOL sphérique/asphérique

• 22,0-24,5 millimètres de longueur axiale, « yeux normaux »
  
  • SRK/T (ligne directrice ONO)
  • Barrett Universal II
  • Formule de Kane
• < 22,0 millimètres de longueur axiale, « yeux courts »
  
  • Barrett Universal II (ligne directrice ONO)
  • Formule de Kane
• > 24,5 millimètres de longueur axiale, « yeux longs »
  
  • Barrett Universal II (ligne directrice ONO)
  • Formule de Kane
• Valeurs K anormales (<41,5, >44 dioptries)
  
  • Barrett Universal II (ligne directrice ONO)
• Après chirurgie réfractive cornéenne (LASIK, LASEK, PRK, transPRK)
  
  • ASCRS (ligne directrice ONO)
  • Barrett Universal II

Exemple d'IOL asphérique

Le patient souhaite une vision de loin nette après l'opération de la cataracte -> vision de loin binoculaire (voir 1-5)

Le patient souhaite, après l'opération de la cataracte, voir net de loin avec l'œil droit dominant et travailler à l'écran avec l'œil gauche -> monovision (voir 6.) (ligne directrice ONO : possible uniquement avec le forfait « Argent » ou « Or »)

Détermination de l'IOL torique (tIOL) / multifocale (mfIOL)

Conditions préalables

Le patient souhaite une acuité visuelle de loin maximale sans avoir besoin de lunettes, ou souhaite la monovision

• Astigmatisme majoritairement régulier avec composantes à 90° (les axes cambré et plat forment un angle droit)
• Topographie stable
  
  • Le kératocône est généralement stable à l'âge de la cataracte
  • En cas de kératectasie iatrogène ou de DMP, une progression doit en principe être présumée -> pas d'implantation de tIOL ni de mfIOL -> envisager un cross-linking cornéen
• Bon potentiel visuel (rétine/nerf optique intacts)

Contre-indications

• Cornée fortement irrégulière (kératocône, DMP, cicatrice, kératectasie) -> implanter une IOL sphérique/asphérique, avec éventuelle retouche par PRK et cross-linking
• Kératectasie évolutive -> cross-linking
• Topographies fortement fluctuantes -> exclure une kératectasie évolutive
• État après kératoplastie (DALK/PKT)
  
  • L'astigmatisme doit être corrigé au niveau de la cornée (nouvelle suture, ouverture de l'interface)
  • Le cas échéant, implantation add-on/PIOL devant l'IOL sphérique/asphérique
• Ptérygion évolutif -> 1. exérèse du ptérygion 2. attendre que la topographie soit stable (au moins deux topographies après trois semaines et après six semaines) 3. tIOL si approprié

IOL EDOF

• HOA (aberrométrie cornéenne pour un diamètre pupillaire de 6 mm)
  
  • RMS < 0,5 μm
  • Coma < 0,3
  • Aberration sphérique (SA) < +/- 0,3 μm
• Motilité pupillaire
  
  • 2-6 mm
    

IOL mf

• HOA (aberrométrie cornéenne pour un diamètre pupillaire de 6 mm)
  
  • RMS < 0,3-0,4 μm
  • Coma < 0,2-0,3 μm
  • Aberration sphérique (SA) < +/- 0,2-0,25
• Motilité pupillaire
  
  • 2-5 mm
  • scotopique > 5 mm -> halos/éblouissements accrus, contraste réduit

Sources

• Lignes directrices de l'ESCRS
• Holladay JT, et al. JCRS 2017
• Kohnen T, et al, Ophthalmology 2014
• Pedrotti E, et al. Eye 2018

Exemple d'IOL torique

Le patient présente un astigmatisme cornéen sur les deux yeux et souhaite une vision de loin binoculaire, c'est-à-dire voir net de loin avec les deux yeux
(ligne directrice ONO : possible uniquement avec le forfait « Argent » ou « Or »)

Bonne tenue du dossier médical

Modèle « vc »

Conduite à tenir : Phaco-IOL par X
Forfait : aucun/ Basic/ Vision/ Prime/ Deluxe
Objectif : vision de loin binoculaire/ vision de près/ monovision
IOL : monofocale asphérique/ EDoF/ hybride EDoF-MF
1. OX, ZR plan
2. OX, ZR plan
Attention : monocle/ HPMC 2 % sur table/ claustrophobie/ allergies
Groupe de risque ASA : I/II/III
rapport du médecin traitant non nécessaire (ASA I ou II et < 70 ans)
Rapport au médecin traitant pour prémédication (ASA III ou > 70 ans)

Modèle, exemple concret

Conduite à tenir : Phaco-IOL par le Dr Muster dans 4-6 semaines (par ex. opération avancée en cas de pression intraoculaire élevée)
Forfait : Vision (il ne veut pas de lunettes pour la vision de loin)
Objectif : vision de loin binoculaire
IOL : monofocale asphérique UDM 611 BB Toric (une IOL torique est nécessaire en cas d'astigmatisme de > 0,7 dioptrie)
1. OS plan, +19,5/2,5/141°vw (initiales du médecin ayant déterminé l'IOL)
2. OD, ZR plan +19,00/2,0/45°vw
Attention : HPMC 2 % sur table (en raison d'une numération endothéliale réduite)/ claustrophobie (nécessite davantage de propofol)/ allergies : par ex. pénicilline/iode/latex
Groupe de risque ASA : II (présente une hypertension artérielle et une légère hyperglycémie, toutes deux bien contrôlées)
Rapport du médecin traitant non nécessaire (< 70 ans) (a 69 ans)

Exemples de détermination d'IOL selon la ligne directrice ONO

Exemple de saisie pour le bilan préopératoire de la cataracte sur la base du modèle « vc »

Tomographie cornéenne au Pentacam^®
Œil droit
Évaluation :  astigmatisme inverse relativement régulier

-> IOL torique indiquée

Valeurs pour le calcul de l'IOL

Œil gauche
Évaluation : astigmatisme inverse régulier

-> IOL torique indiquée

Données de la topographie

Calcul de l'IOL avec Pentacam ALX^®

Approche structurée pour la détermination de l'IOL

1. Vue d'ensemble

• Vérifier que l'incision est correcte (temporale, supérieure, supéro-temporale)
• Axe d'implantation = axe cambré, c'est-à-dire cylindre positif (la réfraction est toujours exprimée en cylindre négatif -> axe plat)

2. Détermination de la composante sphérique de l'IOL

• aussi proche de zéro que possible (ici +22,0 dioptries -> réfraction cible -0,09)

3. Détermination de la toricité

• Toricité d'IOL de 1,0, 1,5, 2,25 dioptries -> l'astigmatisme est sous-corrigé -> un astigmatisme résiduel négatif subsiste dans l'axe de la réfraction
• aussi proche de zéro que possible, même si cela entraîne une légère surcorrection (ceci est absolument contre-indiqué lors de l'adaptation de lunettes, mais pas pour les IOL)
  
  • 3,0 dioptries -> l'astigmatisme est légèrement surcorrigé -> l'axe de l'astigmatisme résiduel tourne donc de 90° vers 4° (correspondant à l'axe d'implantation cambré)
  • l'axe d'implantation est déterminé en premier lieu par l'axe cambré (K2, exemple ci-dessous : K2=0°) et peut s'en écarter légèrement en fonction du SIA (astigmatisme induit par l'incision) (voir axe de l'IOL=4°)

Après une chirurgie réfractive cornéenne

L'ablation au niveau de la cornée modifie sa courbure, c'est-à-dire les valeurs K, ce qui fait que les formules habituelles de calcul de l'IOL ne sont plus exactes.

Il existe plusieurs formules qui tiennent compte de ces modifications. La plateforme de calcul d'IOL de l'ESCRS utilise simultanément plusieurs formules, selon les données disponibles. Plus il y a de données disponibles, plus le calcul est précis.
Idéalement, il convient de recueillir auprès du patient ses anciennes valeurs K et de lunettes afin d'optimiser le calcul.

-> Calculateur d'IOL ASCRS®

Sélectionner le type de chirurgie réfractive

Remplir le masque pour le calcul de l'IOL
-> Vertex distance (distance verre-cornée) 12 mm
-> Device Keratometric Index (n) 1,3375
‍

Pentacam®
-> À partir de la topographie -> répartition de la puissance cornéenne -> True Net Power à 4,0 mm

-> à extraire de la biométrie (important : ACD int., c'est-à-dire profondeur de chambre antérieure interne)

Particularités

Si, en raison d'une intervention réfractive antérieure, le patient présente une zone optique décentrée ou petite, il est judicieux de viser une réfraction cible légèrement hypermétropique. Un profil d'ablation résultant hypermétropique est dans ce cas mieux adapté pour régulariser et agrandir la topographie dans une étape ultérieure au moyen d'une ablation au laser excimer (retraitement).

En cas de kératocône/DMP

• Formule de Kane
  
  • Constante A nominale (IOL Con)

Quelle IOL pour quel patient

Cornée normale

• prolate normale (Q > 0)
• Aberration sphérique : +0,27 μm
• Valeur Q : -0,2 à -0,3
• -> IOL asphérique à aberration sphérique négative (par ex. -0,2 à -0,27)
  
  • Meilleure qualité de vision
    
    • meilleure sensibilité au contraste, moins d'éblouissement, notamment au crépuscule et de nuit
    • en particulier chez les patients à grandes pupilles (scotopiques)

Cornée anormale

• hyperprolate (valeur Q < -0,4)
• Aberration sphérique faible, voire négative
• par ex. après LASIK/PRK myopique

• -> IOL neutre-asphérique ou sphérique

IOL sphérique

• Pour les cornées à aberration sphérique négative (cornées prolates normales, plus cambrées au centre qu'en périphérie, valeur Q < 0,0 (valeur moyenne +0,27 μm)
  
  • après chirurgie réfractive cornéenne (notamment correction de la myopie)
  • si une aberration sphérique positive est souhaitée -> profondeur de champ légèrement augmentée
  • en cas de risque accru de décentration (moins sensible à la décentration/l'inclinaison)

Avec filtre lumière bleue

Convient à tous les patients