Corneales Cross-Linking - Guideline

Indikation für Corneales Cross-Linking (CXL)

• Progressive ektatische Erkrankung der Hornhaut
  • Keratoconus
  • PMD
  • Ektasie nach refraktivem Lasereingriff (PRK/LASIK/Lentikelextraktion)

• Definition von Progression in der Topographie/Tomographie
  • Kmax =/> +1 dpt innerhalb von 6 Monaten
  • Posterior Float: Zunahme innerhalb von 6 Monaten
  • Pachymetrie: Abnahme > 10 um innerhalb von 6 Monaten

• Progressionsnachweis anhand von alten Brillenwerten oder anamnestischer Visusabnahme ausreichen für rasche Planung des CXLs
  • Jungen Patienten < 25J
  • Atopie/Allergie/Patienten, die sich häufig die Augen reiben (Reiber)

Vorbereitung

• Gesuch für Kostenübernahme
• Topographie/Tomographie (Pentacam), Endothelzellzahl
• Aufklärung -> s. Einverständniserklärung Pterygiumexzision (i.B. Infekte/Narben/p.o. Schmerzen und Arbeitsunfähigkeit mind. 1-2, bis zu 4 Wochen)
• Präoperative Vorbereitung
  • Oxybuprocaine 0.4% Augentropfen 3x alle 5 Minuten

Operationsmaterial

• UV-Gerät stabil an der Kante eines Instrumententisches mittels Schraubzwinge befestigen, Kapel sicher einstecken, ggf. Kalibrieren
• Pachymeter: Batterien einsetzten und anstellen
• Hockey-Messer

Einwegmaterial

• Hibidil®-Lösung
• Rundtupfer 6x
• Sterile Abdeckung
• Folienschere (Einweg)
• Lidsperer nach Bangeter
• BSS-Lösung in 10ml-Spritze mit stumpfer Kanüle
• Steriles destilliertes Wasser in 10ml-Spritze mit stumpfer Irrigationskanüle
• Lidocain 2%-Lösung
• Riboflavin 0.1%-HPMC-Lösung (z.B. VibeX Rapid®)
• Dreieckstupfer
• Verbandskontaktlinse
  • Eingelegt in Dexafree Augentropfen 2x und Floxal Augentropfen 2x für mindestens 30 Minuten
• Floxal Augensalbe

Operationsvorgang

Tropfanästhesie. Desinfektion. Steriles Abdecken.
Abrasio corneae mittels Hockey-Messer.
+PLUS (Selbstzahlerleistung): topographie-/aberrometriegeführte PTK/transPTK.
Ultraschall-Pachymetrie. Vorbereiten des Stromas für 20 Minuten mittels Applikation von Riboflavin-Lösung und Aqua destillata alle zwei Minuten im Wechsel. Oxybuprocain Augentropfen alle fünf Minuten.
Bestrahlung mittels UVA angepasst an das jeweilige Protocol
‍+PLUS (Selbstzahlerleistung): costomized protocol
Abspülen der Hornhaut mittels BSS-Lösung. Floxal Augensalbe auf die Hornhaut, Salbenstrang 2 mm. Einsetzten der beladenen Verbandskontaktlinse. Anbringen eines Monokelverbandes mit wenig Druck.

cave: 

• Arbeitsabstand von UVA-Quelle zum Hornhautapex = 50 mm -> bestrahltes Areal ist scharf begrenzt
• Das bestrahlte Areal soll über dem Pupillenzentrum zentriert oder entsprechend Lokalisation des Keratoconus leicht dezentriert sein (nomalerweise nasal inferior), nicht den Limbus bestrahlen
• Der Verband muss mit leichtem Druck angebracht werden damit der Patiente unter dem Verband nicht blinzeln kann

Operationsprotokolle

• Standard bei ONO: Accelerated Protocol
  • Riboflavinapplikation 20 Min,
  • Intensität 9mW/cm2
  • Behandlungsdauer 10 Min
• PRK+CXL
  • Accelerated Protocol (s. oben)
  • topographiegeführte PRK
• sub400 Protocol (Pachymetrie 200-400 um)
  • Die Behandlungsdauer wird der Hornhautdicke angepasst
  • Einstellungen
    • Intensität 3 mW/cm2
    • Epi-Off
    • Chromophor 0.1% Riboflavin, quellen mit Aqua destilata
    • Irradiationsmodus: kontinuierlich
    • UV-Quelle: CXL-365
    • Behandlungszeit abhängig von Pachymetrie

Postoperativ

Analgesie (cave: ggf. anpassen an Körpergewicht und Leber-/Nierenwerte)

• Paracentamol 500mg Tbl 4x/Tag bis 8x/Tag (z.B. Dafalgan®)
• Nichtsteroidales Antirheumatikum (z.B. Mefenaminsäure 500mg Tablette 3x/Tag oder Ibuprofen 400mg Tablette 4x/Tag)
• Reserve: Opioid-Analgetikum (z.B. Tramal retard® 100mg Tablette 2x/Tag (4x abgeben)(maximal 400mg/Tag)

Procedere

• 4 Tage: ggf. Kontaktlinse entfernen (cave: vorsichtig von inferior mit Stabtupfer oder mit feiner anatomischen Pinzette von temporal, Patient schaut nach nasal)
  • Abrasio reepithelialisiert: Beginn mit FML AT 4x/Tag für 1 Woche, 3x/Tag für 1 Woche, 2x/Tag für 1 Woche, 1x/Tag für 1 Woche
  • Persistente Erosio: Nachkontrolle alle zwei Tage bis zum vollständigen Epithelschluss, erst danach Beginn mit FML AT
  • Duschen wieder möglich, kein Wasser oder Shampoo ins Auge, nicht reiben, Augenschale zur Nacht
• 2 Wochen
  • Hornhaut-OCT zentraler Volumenscan (Messen der Tiefe der Demarkationslinie, Angabe in Prozent der gesamten Hornhautdicke z.B. 80%)
  • Keine Sauna/Dampfbad/Hallenbad/Tauchen unter Wasser
• 1 Monat
  • Topographie, Hornhaut-OCT (nur bei Haze/Narben zur Dokumentation)
  • Subjektiver Visus
  • Bei Haze FML AT erneut erhöhten auf 4x/Tag für 2 Wochen -> Nachkontrolle mit Hornhaut-OCT
    • ausschleichen über 8 Wochen (3x/Tag für 2 Wochen etc.)
  • Alle Aktivitäten wieder möglich
  • ggf. Freigeben für die Anpassung formstabiler Kontaktlinsen (Rezept mit MiGel  Position 25.02.03.00.1)
• 4 Monate
  • Topographie, Hornhaut-OCT (nur bei Haze/Narben zur Dokumentation
  • Subjektiver Visus
  • Bei late-onset Haze FML AT erneut erhöhten auf 4x/Tag für 2 Wochen -> Nachkontrolle mit Hornhaut-OCT, ausschleichen über 8 Wochen (3x/Tag für 2 Wochen etc.)
  • Falls die Hornhaut aufgeklart und bestehende Progression der Ektasie auf dem Partnerauge -> CXL auf dem Partnerauge

FAQ's

Soll beim jungen Patienten mit beginnendem Keratoconus schon früh ein CXL durchgeführt werden?

Patienten ab 14-25 Jahren -> Ektasien (Keratoconus) können rasch voranschreiten

• Bei Patientne, die sich häufig die Augen reiben -> Antiallergische Medikation installieren
  • Opatanol AT 2x/Tag und Telfastin 120mg Tbl 1x/Tag
• Nachkontrolle mit Topographie nach 3 Monaten
  • Bei Progression -> KoGu -> CXL

Soll ein Auge mit fortschreitender Ektasie aber  noch sehr guter bestkorrigierter Sehkraft mittels CXL behandelt werden?

Ja, da der Sehfehler durch die fortschreitende Hornhautvorwölbung bald nicht mehr korrigiert werden kann. Durch das Stoppen der Vorwölbung kann dies verhindert werden.

Helfen formstabile Kontaktlinsen die Progression des Keratoconus zu stoppen?

Nein, das ist ein Missverständnis. Der Keratokonus schreitet unter der Kontaktlinse weiter fort.

Kontaktlinsenkarenz vor Topographie

Formstabile Kontaktlinsen können das Epithelium und damit die Topographie verfälschen -> Kontaktlinsenkarenz von 1 Wochen bei weichen und 2 Wochen bei harten Kontaktlinsen.
Falls dies für den Patienten nicht tragbar ist weil mit Brille der Visus nur ungenügend gut korrigierbar ist:

• Separate Nachkontrollen für jedes Auge mit gleicher Karenz
• Karenz reduzieren auf mind. 3 Tage (z.B. Freitag bis Montag, Nachkontrolle Montag) ggf. Arbeitsunfähigkeit attestieren

Können dünne Hornhäute behandelt werden?

Ja. Dank des sub400-Protokolls können Hornhäute mit Pachymetrien bis zu 200 um behandelt werden. Dazu wird die Intensität auf 3 mW/cm2 (wie beim Dresden-Protokoll) reduziert und bei z.B. 200 um (thinnest location) nur für eine Minute bestrahlt (s. Oben).

Wann macht ein CXL keinen Sinn mehr?

Sobald sich dichte Trübungen im Stroma zeigen und der Visus auch mittels Pin Hole oder mittels formstabilen Kontaktlinsen sich nicht mehr auf über 0.5 korrigieren lässt. In diesen Fällen kann die Sehkraft nur mittels Keratoplastik rehabilitiert werden.