Cross-linking corneale - Guideline

Indicazione al cross-linking corneale (CXL)

• Malattia ectasica progressiva della cornea
  • Cheratocono
  • Degenerazione marginale pellucida (PMD)
  • Ectasia dopo chirurgia refrattiva laser (PRK/LASIK/estrazione di lenticolo)

• Definizione di progressione alla topografia/tomografia
  • Kmax =/> +1 D entro 6 mesi
  • Elevazione posteriore: aumento entro 6 mesi
  • Pachimetria: riduzione > 10 µm entro 6 mesi

• La dimostrazione di progressione sulla base di vecchi valori occhiali o di una riduzione anamnestica del visus è sufficiente per una pianificazione rapida del CXL
  • Pazienti giovani < 25 anni
  • Atopia/allergia/pazienti che si sfregano frequentemente gli occhi

Preparazione

• Richiesta di assunzione dei costi
• Topografia/tomografia (Pentacam), conta delle cellule endoteliali
• Consenso informato -> vedi modulo di consenso per l'escissione dello pterigio (in particolare infezioni/cicatrici/dolore postoperatorio e incapacità lavorativa di almeno 1-2, fino a 4 settimane)
• Preparazione preoperatoria
  • Collirio di ossibuprocaina 0,4% 3x ogni 5 minuti

Materiale operatorio

• Fissare l'apparecchio UV in modo stabile al bordo di un tavolo portastrumenti mediante morsetto, collegare saldamente il cavo, se necessario calibrare
• Pachimetro: inserire le batterie e accendere
• Coltellino "hockey"

Materiale monouso

• Soluzione Hibidil®
• Tamponi rotondi x6
• Telo sterile
• Forbici per telo (monouso)
• Speculum palpebrale secondo Bangerter
• Soluzione BSS in siringa da 10 ml con cannula smussa
• Acqua distillata sterile in siringa da 10 ml con cannula da irrigazione smussa
• Soluzione di lidocaina 2%
• Soluzione di riboflavina 0,1% HPMC (p.es. VibeX Rapid®)
• Tamponi triangolari
• Lente a contatto terapeutica
  • Immersa in collirio Dexafree 2x e collirio Floxal 2x per almeno 30 minuti
• Pomata oftalmica Floxal

Procedura chirurgica

Anestesia topica. Disinfezione. Campo sterile.
Abrasione corneale con coltellino "hockey".
+PLUS (prestazione a pagamento): PTK/transPTK guidata da topografia/aberrometria.
Pachimetria a ultrasuoni. Preparazione dello stroma per 20 minuti mediante applicazione alternata di soluzione di riboflavina e acqua distillata ogni due minuti. Collirio di ossibuprocaina ogni cinque minuti.
Irradiazione con UVA secondo il rispettivo protocollo
‍+PLUS (prestazione a pagamento): protocollo personalizzato
Risciacquo della cornea con soluzione BSS. Pomata oftalmica Floxal sulla cornea, striscia di pomata di 2 mm. Inserimento della lente a contatto terapeutica imbibita. Applicazione di una benda monoculare con lieve pressione.

attenzione: 

• distanza di lavoro dalla sorgente UVA all'apice corneale = 50 mm -> l'area irradiata è nettamente delimitata
• l'area irradiata deve essere centrata sul centro pupillare o leggermente decentrata in base alla localizzazione del cheratocono (di norma naso-inferiore), non irradiare il limbus
• la benda deve essere applicata con una lieve pressione affinché il paziente non possa ammiccare sotto la benda

Protocolli operatori

• Standard presso ONO: protocollo accelerato
  • Applicazione di riboflavina 20 min,
  • Intensità 9 mW/cm²
  • Durata del trattamento 10 min
• PRK+CXL
  • Protocollo accelerato (vedi sopra)
  • PRK guidata da topografia
• Protocollo sub400 (pachimetria 200-400 µm)
  • La durata del trattamento viene adattata allo spessore corneale
  • Impostazioni
    • Intensità 3 mW/cm²
    • Epi-off
    • Cromoforo riboflavina 0,1%, rigonfiata con acqua distillata
    • Modalità di irradiazione: continua
    • Sorgente UV: CXL-365
    • Tempo di trattamento in funzione della pachimetria

Postoperatorio

Analgesia (attenzione: se necessario adattare al peso corporeo e ai valori epatici/renali)

• Paracetamolo 500 mg compressa 4x/die fino a 8x/die (p.es. Dafalgan®)
• Antinfiammatorio non steroideo (p.es. acido mefenamico 500 mg compressa 3x/die oppure ibuprofene 400 mg compressa 4x/die)
• Al bisogno: analgesico oppioide (p.es. Tramal retard® 100 mg compressa 2x/die (consegnare 4x) (massimo 400 mg/die)

Procedere

• 4 giorni: se necessario rimuovere la lente a contatto (attenzione: con cautela, dall'inferiore con un tampone a bastoncino o con pinza anatomica fine dal lato temporale, il paziente guarda verso il naso)
  • Abrasione riepitelizzata: iniziare con collirio FML 4x/die per 1 settimana, 3x/die per 1 settimana, 2x/die per 1 settimana, 1x/die per 1 settimana
  • Erosione persistente: controllo ogni due giorni fino alla completa chiusura epiteliale, iniziare il collirio FML solo successivamente
  • Doccia nuovamente possibile, niente acqua o shampoo nell'occhio, non sfregare, conchiglia protettiva di notte
• 2 settimane
  • OCT corneale, scan di volume centrale (misurazione della profondità della linea di demarcazione, indicata in percentuale dello spessore corneale totale, p.es. 80%)
  • Niente sauna/bagno turco/piscina/immersioni subacquee
• 1 mese
  • Topografia, OCT corneale (solo in caso di haze/cicatrici, a scopo documentale)
  • Visus soggettivo
  • In caso di haze, aumentare nuovamente il collirio FML a 4x/die per 2 settimane -> controllo con OCT corneale
    • scalare in 8 settimane (3x/die per 2 settimane, ecc.)
  • Tutte le attività nuovamente possibili
  • se necessario, autorizzare l'applicazione di lenti a contatto rigide gas-permeabili (ricetta con posizione MiGel 25.02.03.00.1)
• 4 mesi
  • Topografia, OCT corneale (solo in caso di haze/cicatrici, a scopo documentale)
  • Visus soggettivo
  • In caso di haze a insorgenza tardiva, aumentare nuovamente il collirio FML a 4x/die per 2 settimane -> controllo con OCT corneale, scalare in 8 settimane (3x/die per 2 settimane, ecc.)
  • Se la cornea si è schiarita ed è presente una progressione dell'ectasia nell'occhio controlaterale -> CXL sull'occhio controlaterale

FAQ

Nel paziente giovane con cheratocono iniziale, il CXL deve essere eseguito precocemente?

Pazienti tra 14 e 25 anni -> le ectasie (cheratocono) possono progredire rapidamente

• Nei pazienti che si sfregano frequentemente gli occhi -> istituire terapia antiallergica
  • Collirio Opatanol 2x/die e Telfast 120 mg compressa 1x/die
• Controllo topografico dopo 3 mesi
  • In caso di progressione -> discussione collegiale -> CXL

Un occhio con ectasia progressiva ma con acuità visiva corretta ancora molto buona deve essere trattato con CXL?

Sì, poiché il difetto visivo presto non potrà più essere corretto a causa dello sfiancamento corneale progressivo. Arrestando lo sfiancamento ciò può essere evitato.

Le lenti a contatto rigide gas-permeabili aiutano a fermare la progressione del cheratocono?

No, si tratta di un'idea sbagliata. Il cheratocono continua a progredire sotto la lente a contatto.

Sospensione delle lenti a contatto prima della topografia

Le lenti a contatto rigide gas-permeabili possono alterare l'epitelio e quindi falsare la topografia -> sospensione delle lenti a contatto di 1 settimana per le lenti morbide e 2 settimane per le lenti rigide.
Se ciò non è sostenibile per il paziente perché con gli occhiali il visus non è correggibile in modo sufficiente:

• Controlli separati per ciascun occhio con la stessa sospensione
• Ridurre la sospensione ad almeno 3 giorni (p.es. da venerdì a lunedì, controllo il lunedì), se necessario attestare l'incapacità lavorativa

Le cornee sottili possono essere trattate?

Sì. Grazie al protocollo sub400, cornee con pachimetria fino a 200 µm possono essere trattate. A tale scopo l'intensità viene ridotta a 3 mW/cm² (come nel protocollo di Dresda) e, ad esempio a 200 µm (punto più sottile), l'irradiazione viene applicata solo per un minuto (vedi sopra).

Quando il CXL non ha più senso?

Non appena compaiono opacità stromali dense e il visus non è più correggibile oltre 0,5 nemmeno con foro stenopeico o lenti a contatto rigide gas-permeabili. In questi casi la funzione visiva può essere riabilitata solo mediante cheratoplastica.