Cross-linking cornéen - Guideline

Indication du cross-linking cornéen (CXL)

• Maladie ectasiante progressive de la cornée
  • Kératocône
  • Dégénérescence marginale pellucide (PMD)
  • Ectasie après chirurgie réfractive au laser (PRK/LASIK/extraction de lenticule)

• Définition de la progression en topographie/tomographie
  • Kmax =/> +1 D en 6 mois
  • Élévation postérieure : augmentation en 6 mois
  • Pachymétrie : diminution > 10 µm en 6 mois

• Une preuve de progression basée sur d'anciennes valeurs de lunettes ou une baisse d'acuité visuelle rapportée à l'anamnèse suffit pour planifier rapidement le CXL
  • Jeunes patients < 25 ans
  • Atopie/allergie/patients qui se frottent fréquemment les yeux (« frotteurs »)

Préparation

• Demande de prise en charge des coûts
• Topographie/tomographie (Pentacam), comptage des cellules endothéliales
• Information -> cf. formulaire de consentement pour exérèse de ptérygion (notamment infections/cicatrices/douleurs postopératoires et incapacité de travail d'au moins 1 à 2, jusqu'à 4 semaines)
• Préparation préopératoire
  • Collyre d'oxybuprocaïne 0,4 % 3x toutes les 5 minutes

Matériel opératoire

• Fixer l'appareil UV de manière stable sur le bord d'une table d'instruments à l'aide d'un serre-joint, brancher solidement le câble, calibrer si nécessaire
• Pachymètre : mettre en place les piles et allumer
• Couteau « hockey »

Matériel à usage unique

• Solution Hibidil®
• Tampons ronds x6
• Champ stérile
• Ciseaux à film (à usage unique)
• Écarteur palpébral selon Bangerter
• Solution de BSS dans une seringue de 10 ml avec canule mousse
• Eau distillée stérile dans une seringue de 10 ml avec canule d'irrigation mousse
• Solution de lidocaïne 2 %
• Solution de riboflavine 0,1 % HPMC (p. ex. VibeX Rapid®)
• Tampons triangulaires
• Lentille de contact pansement
  • Trempée dans un collyre Dexafree 2x et un collyre Floxal 2x pendant au moins 30 minutes
• Pommade ophtalmique Floxal

Déroulement de l'intervention

Anesthésie topique. Désinfection. Champage stérile.
Abrasion cornéenne au couteau « hockey ».
+PLUS (prestation à la charge du patient) : PTK/transPTK guidée par topographie/aberrométrie.
Pachymétrie par ultrasons. Préparation du stroma pendant 20 minutes par application alternée de solution de riboflavine et d'eau distillée toutes les deux minutes. Collyre d'oxybuprocaïne toutes les cinq minutes.
Irradiation aux UVA selon le protocole respectif
‍+PLUS (prestation à la charge du patient) : protocole personnalisé
Rinçage de la cornée avec une solution de BSS. Pommade ophtalmique Floxal sur la cornée, cordon de pommade de 2 mm. Mise en place de la lentille pansement imprégnée. Pose d'un pansement monoculaire avec une légère pression.

attention : 

• distance de travail entre la source UVA et l'apex cornéen = 50 mm -> la zone irradiée est nettement délimitée
• la zone irradiée doit être centrée sur le centre pupillaire ou légèrement décentrée selon la localisation du kératocône (généralement naso-inférieure), ne pas irradier le limbe
• le pansement doit être posé avec une légère pression afin que le patient ne puisse pas cligner des yeux sous le pansement

Protocoles opératoires

• Standard chez ONO : protocole accéléré
  • Application de riboflavine 20 min,
  • Intensité 9 mW/cm²
  • Durée de traitement 10 min
• PRK+CXL
  • Protocole accéléré (voir ci-dessus)
  • PRK guidée par topographie
• Protocole sub400 (pachymétrie 200-400 µm)
  • La durée de traitement est adaptée à l'épaisseur cornéenne
  • Réglages
    • Intensité 3 mW/cm²
    • Épithélium retiré (epi-off)
    • Chromophore riboflavine 0,1 %, gonflée à l'eau distillée
    • Mode d'irradiation : continu
    • Source UV : CXL-365
    • Durée de traitement selon la pachymétrie

Postopératoire

Analgésie (attention : à adapter si nécessaire au poids corporel et aux valeurs hépatiques/rénales)

• Paracétamol 500 mg comprimé 4x/jour jusqu'à 8x/jour (p. ex. Dafalgan®)
• Anti-inflammatoire non stéroïdien (p. ex. acide méfénamique 500 mg comprimé 3x/jour ou ibuprofène 400 mg comprimé 4x/jour)
• En réserve : analgésique opioïde (p. ex. Tramal retard® 100 mg comprimé 2x/jour (délivrer 4x) (maximum 400 mg/jour)

Conduite à tenir

• 4 jours : retirer la lentille si nécessaire (attention : prudemment, depuis l'inférieur à l'aide d'un coton-tige ou avec une pince anatomique fine depuis le côté temporal, le patient regarde vers le nez)
  • Abrasion réépithélialisée : débuter avec collyre FML 4x/jour pendant 1 semaine, 3x/jour pendant 1 semaine, 2x/jour pendant 1 semaine, 1x/jour pendant 1 semaine
  • Érosion persistante : contrôle tous les deux jours jusqu'à fermeture épithéliale complète, débuter le collyre FML seulement ensuite
  • Douche à nouveau possible, pas d'eau ni de shampoing dans l'œil, ne pas frotter, coque oculaire la nuit
• 2 semaines
  • OCT cornéen, scan de volume central (mesure de la profondeur de la ligne de démarcation, indiquée en pourcentage de l'épaisseur cornéenne totale, p. ex. 80 %)
  • Pas de sauna/bain de vapeur/piscine/plongée sous l'eau
• 1 mois
  • Topographie, OCT cornéen (uniquement en cas de haze/cicatrices, à titre documentaire)
  • Acuité visuelle subjective
  • En cas de haze, augmenter à nouveau le collyre FML à 4x/jour pendant 2 semaines -> contrôle avec OCT cornéen
    • dégression sur 8 semaines (3x/jour pendant 2 semaines, etc.)
  • Toutes les activités à nouveau possibles
  • le cas échéant, autoriser l'adaptation de lentilles rigides perméables aux gaz (ordonnance avec position MiGel 25.02.03.00.1)
• 4 mois
  • Topographie, OCT cornéen (uniquement en cas de haze/cicatrices, à titre documentaire)
  • Acuité visuelle subjective
  • En cas de haze tardif, augmenter à nouveau le collyre FML à 4x/jour pendant 2 semaines -> contrôle avec OCT cornéen, dégression sur 8 semaines (3x/jour pendant 2 semaines, etc.)
  • Si la cornée s'est éclaircie et qu'il existe une progression de l'ectasie sur l'œil adelphe -> CXL sur l'œil adelphe

FAQ

Faut-il pratiquer un CXL précocement chez le jeune patient présentant un kératocône débutant ?

Patients de 14 à 25 ans -> les ectasies (kératocône) peuvent progresser rapidement

• Chez les patients qui se frottent fréquemment les yeux -> instaurer un traitement antiallergique
  • Collyre Opatanol 2x/jour et Telfast 120 mg comprimé 1x/jour
• Contrôle topographique après 3 mois
  • En cas de progression -> colloque -> CXL

Faut-il traiter par CXL un œil présentant une ectasie évolutive mais dont l'acuité visuelle corrigée reste encore très bonne ?

Oui, car le trouble réfractif ne pourra bientôt plus être corrigé en raison de la protrusion cornéenne progressive. L'arrêt de la protrusion permet de l'éviter.

Les lentilles rigides perméables aux gaz aident-elles à stopper la progression du kératocône ?

Non, c'est une idée reçue. Le kératocône continue de progresser sous la lentille de contact.

Arrêt du port des lentilles avant la topographie

Les lentilles rigides perméables aux gaz peuvent déformer l'épithélium et donc fausser la topographie -> arrêt du port des lentilles pendant 1 semaine pour les lentilles souples et 2 semaines pour les lentilles rigides.
Si cela n'est pas supportable pour le patient parce que l'acuité visuelle n'est pas suffisamment corrigible avec des lunettes :

• Contrôles séparés pour chaque œil avec le même délai d'arrêt
• Réduire le délai d'arrêt à au moins 3 jours (p. ex. du vendredi au lundi, contrôle le lundi), le cas échéant attester une incapacité de travail

Les cornées fines peuvent-elles être traitées ?

Oui. Grâce au protocole sub400, des cornées avec une pachymétrie allant jusqu'à 200 µm peuvent être traitées. Pour cela, l'intensité est réduite à 3 mW/cm² (comme dans le protocole de Dresde) et, par exemple à 200 µm (point le plus fin), l'irradiation n'est appliquée que pendant une minute (voir ci-dessus).

Quand un CXL n'a-t-il plus de sens ?

Dès que des opacités stromales denses apparaissent et que l'acuité visuelle ne peut plus être corrigée au-delà de 0,5, même avec un trou sténopéique ou des lentilles rigides perméables aux gaz. Dans ces cas, la vue ne peut être réhabilitée que par kératoplastie.