Occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR), angl. : Central retinal artery occlusion (CRAO)
Occlusion de branche artérielle rétinienne (OBAR), angl. : Branch retinal artery occlusion (BRAO)
Étiologie
Hypertension artérielle, embolie (cardiaque/carotidienne), thrombose, artérite à cellules géantes, connectivites (périartérite noueuse, LED), tendance accrue à la coagulation (polyglobulie, anticorps antiphospholipides, contraceptifs oraux), drépanocytose, syphilis
Diagnostic différentiel
Occlusion de l'artère ophtalmique (pas de tache rouge cerise) > même traitement que pour l'OACR
NOIA, certaines maladies de surcharge lipidique (p. ex. Tay-Sachs)
Anamnèse
- Baisse de vision unilatérale, aiguë, indolore (de compter les doigts à la perception lumineuse dans 94 % des cas)
- Depuis quand ? ATTENTION : fenêtre de lyse de < 4 heures
- AIT/amaurose fugace au préalable ?
- Claudication de la mâchoire/douleurs du cuir chevelu/céphalées ? > NOIA
- Maladie rhumatologique sous-jacente ?
Constatations/examens
- Acuité visuelle subjective (perte visuelle)
- RAPD (avant le fond d'œil)
- Tension oculaire
- Limitations de la motilité
- Champ visuel central (périmétrie au doigt) > déficit horizontal
- Segment antérieur
- Fond d'œil en mydriase (rétine blanchie, tache rouge cerise maculaire/épargne cilio-rétinienne, embole éventuellement visible dans un vaisseau/vaisseaux/hémorragies)
- OCT (œdème rétinien/estompement des couches rétiniennes internes)
Conduite à tenir
Une prise en charge rapide en cas d'OACR est essentielle -> confirmation du diagnostic par les examens
Phase aiguë
< 4,5 heures depuis l'événement
- Indication de thrombolyse : début du traitement < 4,5 heures après l'événement, absence d'amélioration visuelle
-> Orientation téléphonique en urgence vers l'unité neurovasculaire (Stroke Unit) d'un centre tertiaire (pas via la clinique ophtalmologique !)
- Abaissement de la pression avec Diamox 250 mg cp p.o., collyre au timolol resp. Cosopt et/ou collyre à l'Iopidine
- Paracentèse de la chambre antérieure si la PIO ne descend pas sous 10 mmHg
- Massage oculaire pendant 3-5 min par le médecin
- (Hyperventilation dans un sac en papier > vasodilatation)
Phase subaiguë
À partir de 4,5 heures depuis l'événement :
- Confirmation du diagnostic (acuité visuelle, tension, RAPD, première évaluation du fond d'œil à pupille non dilatée, OCT, photographie du fond d'œil)
- Bilan biologique en urgence : CRP/VS > traitement selon ACG/maladie de Horton, hémogramme complet, ASAT/ALAT, PAL, γGT, LDH, créatinine, glycémie, INR
- Valeur seuil de la VS : hommes = âge:2 ; femmes = (âge+10):2
- Bilan biologique de suivi : HbA1c, bilan lipidique (LDL, HDL, cholestérol) à jeun
- Avis neurologique conjoint (unité neurovasculaire)
- Recherche d'une ischémie cérébrale
- Recherche d'une contre-indication à l'héparinisation à pleine dose
- Traitement complémentaire (quoi, par qui) voir sous Traitement
- Bilan interniste visant à exclure des facteurs de risque cardiovasculaire
- Y compris échographie-Doppler vasculaire, ECG/éventuel Holter ECG de 24 h
Traitement
- < 4 heures : orientation en urgence vers l'unité neurovasculaire d'un centre tertiaire pour thrombolyse
- 4,5 heures (fenêtre thérapeutique pour la thrombolyse dépassée) :
- Orientation en urgence vers un centre tertiaire si nécessaire pour bilan complémentaire et éventuelle hospitalisation
- Prophylaxie : aspirine 100 mg cp 1x/j pendant 6 mois (absence de preuve)
Pronostic
OACR complète : amélioration visuelle entre 15 et 25 % sous traitement conservateur, peu invasif (≈ à l'évolution spontanée moyenne)
Contrôles de suivi
Examens
Fond d'œil en mydriase, 10-20 % développent une néovascularisation de l'iris/du nerf optique/de l'angle/de la rétine
Intervalles de contrôle
- 2-4 semaines
- 2-3 mois avec angiographie à la fluorescéine et champ visuel cinétique (aptitude à la conduite)
- 6 mois
Traitement
En cas de néovascularisation
- Photocoagulation panrétinienne au laser/anti-VEGF
Sources : Will's Eye Manual, Eyewiki.org,
