Occlusione dell'arteria centrale della retina (OACR), ingl.: Central retinal artery occlusion (CRAO)
Occlusione di branca arteriosa retinica (OBAR), ingl.: Branch retinal artery occlusion (BRAO)
Eziologia
Ipertensione arteriosa, embolia (cardiaca/carotidea), trombosi, arterite a cellule giganti, connettiviti (poliarterite nodosa, LES), tendenza aumentata alla coagulazione (policitemia, anticorpi antifosfolipidi, contraccettivi orali), anemia falciforme, sifilide
Diagnosi differenziale
Occlusione dell'arteria oftalmica (assenza di macchia rosso ciliegia) > stesso trattamento dell'OACR
AION, alcune malattie da accumulo lipidico (ad es. Tay-Sachs)
Anamnesi
- Riduzione della vista unilaterale, acuta, indolore (dalla conta delle dita alla percezione della luce nel 94% dei casi)
- Da quando? ATTENZIONE: finestra per la lisi di < 4 ore
- TIA/amaurosi fugace precedente?
- Claudicatio della mandibola/dolore allo scalpo/cefalea? > AION
- Malattia reumatologica di base?
Reperti/esami
- Esame soggettivo dell'acuità visiva (perdita della vista)
- RAPD (prima della fundoscopia)
- Tono oculare
- Limitazioni della motilità
- Campo visivo centrale (perimetria a dita) > difetto orizzontale
- Segmento anteriore
- Fondo oculare in midriasi (retina pallida/sbiancata, macchia rosso ciliegia della macula/risparmio cilioretinico, eventuale embolo visibile in un vaso/vasi/emorragie)
- OCT (edema retinico/sfumatura degli strati retinici interni)
Procedura
Un intervento rapido in caso di OACR è essenziale -> conferma diagnostica mediante esami
Fase acuta
< 4,5 ore dall'evento
- Indicazione alla trombolisi: inizio del trattamento < 4,5 ore dopo l'evento, nessun miglioramento della vista
-> Invio telefonico urgente alla Stroke Unit di un centro terziario (non tramite la clinica oculistica!)
- Riduzione della pressione con Diamox 250mg cpr p.o., collirio al timololo o Cosopt e/o collirio Iopidine
- Paracentesi della camera anteriore se la IOP non scende sotto i 10 mmHg
- Massaggio oculare per 3-5 min eseguito dal medico
- (Iperventilazione in un sacchetto di carta > vasodilatazione)
Fase subacuta
A partire da 4,5 ore dall'evento:
- Conferma diagnostica (acuità visiva, tono oculare, RAPD, prima valutazione del fondo oculare a pupilla non dilatata, OCT, foto del fondo oculare)
- Esami di laboratorio urgenti: CRP/VES > terapia secondo GCA/arterite di Horton, emocromo completo, AST/ALT, ALP, γGT, LDH, creatinina, glicemia, INR
- Valore soglia VES: uomini = età:2; donne = (età+10):2
- Esami di laboratorio nel decorso: HbA1c, lipidi ematici (LDL, HDL, colesterolo) a digiuno
- Valutazione neurologica congiunta (Stroke Unit)
- Ricerca di ischemia cerebrale
- Ricerca di controindicazioni all'eparinizzazione a dose piena
- Ulteriore trattamento (cosa, da parte di chi) vedi sotto Terapia
- Accertamenti internistici per escludere fattori di rischio cardiovascolare
- Incluso esame eco-Doppler vascolare, ECG/eventuale ECG Holter delle 24 ore
Terapia
- < 4 ore: invio urgente alla Stroke Unit di un centro terziario per terapia trombolitica
- 4,5 ore (finestra temporale per la terapia trombolitica superata):
- Se necessario invio urgente a un centro terziario per ulteriori accertamenti diagnostici ed eventuale ricovero
- Profilassi: aspirina 100mg cpr 1x/die per 6 mesi (nessuna evidenza)
Prognosi
OACR completa: miglioramento della vista tra il 15 e il 25% con terapia conservativa, minimamente invasiva (≈ decorso spontaneo medio)
Controlli di follow-up
Esami
Fondo oculare in midriasi, il 10-20% sviluppa neovascolarizzazione di iride/nervo ottico/angolo/retina
Intervalli di controllo
- 2-4 settimane
- 2-3 mesi con angiografia con fluoresceina e campo visivo cinetico (idoneità alla guida)
- 6 mesi
Terapia
In caso di neovascolarizzazione
- Fotocoagulazione panretinica laser/anti-VEGF
Fonti: Will's Eye Manual, Eyewiki.org,
