Rapports

Raisons d'établir un rapport médical

• Adressage
  • Un rapport est établi pour chaque adressage
• Rapport au médecin traitant
  • Si demandé par le patient/médecin traitant
• Rapport à la caisse-maladie
  • Si demandé
  • En cas de question relative à la prise en charge des coûts (KoGu)

Structure d'un rapport médical

• Salutation et, le cas échéant, remerciements pour l'adressage (repris automatiquement)
• Nom, adresse et numéro de téléphone du patient (repris automatiquement)
• Liste des diagnostics
  • Diagnostics ophtalmologiques (repris automatiquement)
  • Diagnostics systémiques (uniquement en cas de lien avec les diagnostics ophtalmologiques)
  • Acuité visuelle de loin (reprise automatiquement)
  • PIO (reprise automatiquement)
  • Résultats d'examen (repris automatiquement)
  • Appréciation et suite de la prise en charge -> à adapter dans Hexabit Luna (repris automatiquement)
  • Signature du médecin traitant
  • Médecin-chef de clinique/médecin responsable (visa électronique, signature manuscrite non nécessaire)

Appréciation et suite de la prise en charge

L'appréciation est rédigée de manière épicritique, c'est-à-dire que les résultats et pathologies issus des examens sont résumés et une conclusion en est tirée sous forme de diagnostic ou d'hypothèse de travail. Les différentes options thérapeutiques possibles sont mises en balance, avec justification du choix retenu.

Comment rédiger un rapport dans Hexabit Luna ?

• Rapports -> rechercher/insérer le destinataire -> « rapport formel » -> un fichier Word s'ouvre
• Vérifier les diagnostics et résultats, adapter l'appréciation et la suite de la prise en charge
• Ajouter le médecin-chef de clinique ou le médecin responsable (le visa d'un médecin spécialiste est nécessaire)

Quand un rapport doit-il être établi ?

• Créer et rédiger le rapport le jour de l'examen -> assigner la tâche dans Hexabit Luna au spécialiste responsable
• Le spécialiste responsable corrige le rapport, le signe et le transmet au front office pour envoi
  • Spécialiste -> note/complément dans le dossier médical : rapport établi, facturé (rapport non formalisé, position TarMED : 00.2285)
  • Front office : -> rapport envoyé par e-mail/courrier

Qui est responsable de la rédaction d'un rapport donné ?

Les rapports doivent être rédigés et envoyés dans les meilleurs délais.

Le médecin responsable est celui qui a examiné le patient au moment où le rapport est demandé. Cela permet d'éviter que les rapports ne soient transmis à d'autres médecins, ce qui entraînerait des retards. Aucun rapport ne doit attendre plus d'une semaine. Si le médecin responsable est absent, le rapport doit être transmis au médecin qui le remplace.

Si la documentation du dossier médical ne fournit pas suffisamment d'informations pour rédiger un rapport, celui-ci doit être transmis au médecin spécialiste responsable ou au médecin-chef.