Glaucome primaire à angle ouvert

Anamnèse

• Date du diagnostic, bilan antérieur, traitement, intolérances, allergies
• Anamnèse familiale
• Anamnèse systémique : apnée du sommeil, mains/pieds froids, acouphènes, migraine, syndrome de Raynaud, quantité de boissons, hypotension artérielle, infarctus du myocarde
  • Médicaments : antihypertenseurs, sulfamides, topiramate, antidépresseurs

Diagnostic différentiel

• Hypertonie oculaire (= « pas encore » un glaucome)
  • Définition : PIO > 21 mmHg à deux reprises ou plus, anatomie/gonioscopie/excavation papillaire/champ visuel/RNFL normaux
  • Traitement : > 24 mmHg
  • Conduite à tenir : contrôle de la PIO à 2-4 semaines, puis tous les 3 mois ; après 1 an sans déficit glaucomateux progressif, contrôle tous les 6 mois
• Glaucomes secondaires à angle ouvert, voir XXX

Diagnostic

• Acuité visuelle subjective
• Tonométrie par aplanation
• Lampe à fente
  • Conjonctive : injectée
  • Cornée : précipités rétrocornéens, dispersion pigmentaire
  • Chambre antérieure : cellules, Tyndall, chambre antérieure étroite
  • Iris/pupille : PEX, transillumination, motilité réduite, synéchies, rubéose irienne
  • Cristallin : cataracte, cristallin épais, taches glaucomateuses, PEX
• Fond d'œil en myosis
  • Papille : excavation (rapport cup/disc), encoche, couleur, anneau neurorétinien (règle ISNT), hémorragies péripapillaires
  • Macula
  • Rétine : architecture vasculaire, hémorragies
• Gonioscopie : angle irido-cornéen (classification de Shaffer), dysgénésie
• Champ visuel (Octopus G2) : scotomes, déficits relatifs
• OCT M P et photos
  • M : couche des cellules ganglionnaires (GCL)
  • P : RNFL (corriger le tracking si nécessaire), progression
• Pachymétrie (imagerie de Scheimpflug, Pentacam)
  • en cas de cornée fine, la PIO est mesurée faussement basse, et en cas de cornée épaisse, faussement élevée
• Courbe tensionnelle diurne le cas échéant

Bilan en cas de suspicion de neuropathie optique

• IRM cérébrale le cas échéant
• Échographie des artères carotides le cas échéant
• Dépistage du syndrome d'apnée du sommeil le cas échéant
• Bilan sanguin le cas échéant
  • p. ex. vitamine B12, acide folique, hémogramme, VS/CRP, sérologie Treponema pallidum, sérologie de la borréliose, ECA, électrophorèse du plasminogène et auto-anticorps

Traitement

Abaissement primaire de la pression dans une fourchette définie

• Pression cible : 30 % à 50 % en dessous de la valeur de pression entraînant une progression du champ visuel ou de la RNFL à l'OCT

Traitement hypotonisant topique

• 1. Analogues des prostaglandines
• Alpha-

Systémique

• Acétazolamide

Interventions au laser

• SLT (trabéculoplastie sélective au laser)
• Iridotomie périphérique au laser : situation d'angle étroit

Chirurgical

• Chirurgie de la cataracte chez les patients > 50 ans (baisse de pression d'environ 5-6 mmHg)
• MIGS (baisse de pression d'environ 2-3 mmHg)
• Sclérectomie profonde
• Trabéculectomie
• Implants de drainage (adressage à une clinique tertiaire)