Glaucoma primario ad angolo aperto

Anamnesi

• Momento della diagnosi, accertamenti pregressi, terapia, intolleranze, allergie
• Anamnesi familiare
• Anamnesi sistemica: apnee notturne, mani/piedi freddi, acufeni, emicrania, sindrome di Raynaud, quantità di liquidi assunti, pressione arteriosa bassa, infarto miocardico
  • Farmaci: antipertensivi, sulfamidici, topiramato, antidepressivi

Diagnosi differenziale

• Ipertensione oculare (= "non ancora" glaucoma)
  • Definizione: IOP > 21 mmHg in due o più giorni, anatomia/gonioscopia/escavazione papillare/campo visivo/RNFL normali
  • Terapia: > 24 mmHg
  • Procedere: controllo della IOP a 2-4 settimane, successivamente ogni 3 mesi; dopo 1 anno senza difetti glaucomatosi progressivi, controllo ogni 6 mesi
• Glaucomi secondari ad angolo aperto, vedi XXX

Diagnostica

• Visus soggettivo
• Tonometria ad applanazione
• Lampada a fessura
  • Congiuntiva: iniettata
  • Cornea: precipitati cheratici, dispersione pigmentaria
  • Camera anteriore: cellule, Tyndall, camera anteriore poco profonda
  • Iride/pupilla: PEX, transilluminazione, motilità ridotta, sinechie, rubeosi iridea
  • Cristallino: cataratta, cristallino ispessito, macchie glaucomatose, PEX
• Fundus in miosi
  • Papilla: escavazione (cup-disc ratio), notch, colore, rim (regola ISNT), emorragie peripapillari
  • Macula
  • Retina: architettura vascolare, emorragie
• Gonioscopia: angolo camerulare (classificazione di Shaffer), disgenesia
• Campo visivo (Octopus G2): scotomi, difetti relativi
• OCT M P e foto
  • M: strato delle cellule ganglionari (GCL)
  • P: RNFL (correggere il tracking se necessario), progressione
• Pachimetria (imaging Scheimpflug, Pentacam)
  • in caso di cornee sottili la IOP viene misurata falsamente bassa, mentre in caso di cornee spesse falsamente alta
• se necessario curva tonometrica giornaliera

Accertamenti in caso di sospetta neuropatia ottica

• se necessario RM encefalo
• se necessario ecografia delle arterie carotidi
• se necessario screening per la sindrome delle apnee notturne
• se necessario esami ematici
  • p.es. vitamina B12, acido folico, emocromo, VES/PCR, sierologia Treponema pallidum, sierologia borreliosi, ACE, elettroforesi del plasminogeno e autoanticorpi

Terapia

In primo luogo, riduzione della pressione entro un intervallo definito

• Pressione target: 30%-50% al di sotto del valore pressorio che determina una progressione del campo visivo o della RNFL all'OCT

Terapia ipotonizzante topica

• 1. Analoghi delle prostaglandine
• Alfa-

Sistemica

• Acetazolamide

Interventi laser

• SLT (trabeculoplastica laser selettiva)
• LPI (iridotomia periferica laser): situazione di angolo stretto

Chirurgico

• Intervento di cataratta in pazienti > 50 anni (riduzione pressoria di circa 5-6 mmHg)
• MIGS (riduzione pressoria di circa 2-3 mmHg)
• Sclerectomia profonda
• Trabeculectomia
• Impianti di drenaggio (invio a clinica terziaria)