Présentation du patient

Le but de la présentation du patient est de donner en un minimum de temps au médecin-chef ou au médecin cadre un aperçu complet de la situation/des résultats du patient et de formuler une proposition de diagnostic et de traitement.

Une présentation structurée du patient facilite le travail de toutes les personnes impliquées et accélère le déroulement des opérations dans la clinique.

Une présentation efficace simplifie également la rédaction d'un rapport.

Préparation

Avant la présentation, l'anamnèse et les résultats sont recueillis et résumés

Anamnèse

À consigner par écrit dans le dossier médical

• Motif d'adressage
• Bref résumé des antécédents
  • Opérations/traumatismes
• Diagnostics secondaires (diagnostics systémiques et traitement/médicaments)
• Plaintes actuelles
  • Douleurs/baisse d'acuité visuelle

Résultats

À consigner par écrit dans le dossier médical

• Résultats actuels
  • le cas échéant champ visuel/RAPD/vision des couleurs
  • acuité visuelle subjective
  • PIO
  • segment antérieur
  • segment postérieur
    • le cas échéant OCT
• Appréciation épicritique
• Proposition concernant le traitement/la conduite à tenir

Présentation au supérieur hiérarchique

• X est adressé par Y avec la question Z
• X se plaint de Y depuis Z jours
• Diagnostics secondaires pertinents
• Résultats du jour
• Mon diagnostic
• Ma proposition de traitement/conduite à tenir
• Pendant ce temps, le supérieur examine le patient et dicte ses résultats
• Le médecin présentateur corrige ou complète les résultats qu'il a recueillis
• Documenter la responsabilité de l'appréciation/de la conduite à tenir
  • Présentation en consultation : abréviation « vidit-dixit »
  • Présentation par téléphone : abréviation « dixit »
• Adressage interne : rédiger un bref rapport sous forme de tâche via Hexabit Luna à l'attention du médecin adresseur
• Adressage externe : créer le modèle « rapport formel » le jour de l'examen et le déposer dans le casier du médecin-chef/cadre responsable
  • Chaque adressage donne lieu à un rapport
  • aucun rapport sans la signature d'un médecin spécialiste

FAQ

Quand une présentation à un médecin-chef ou cadre est-elle nécessaire ?

En principe, il appartient au médecin assistant ou au médecin cadre d'examiner les patients, de poser les diagnostics et de définir le traitement et la conduite à tenir. La responsabilité médicale incombe au médecin traitant.

Si un médecin n'est pas sûr de lui, il peut faire appel à un médecin plus expérimenté.
Les médecins assistants doivent avoir cette possibilité à tout moment, le cas échéant par téléphone, c'est-à-dire qu'un spécialiste en ophtalmologie est toujours joignable sur appel.

• Pendant le service d'urgence, en dehors des heures d'ouverture de la clinique, on peut s'adresser au médecin de garde de la clinique tertiaire la plus proche
• Pour les questions postopératoires, l'opérateur est la personne de contact

Comment se déroule la consultation en cas de questions urgentes ?

En cas de question urgente pendant la consultation, un médecin-chef présent peut être brièvement interrompu dans sa propre consultation ou joint par téléphone via le secrétariat de l'Augenzentrum ONO Wallisellen.

Les questions moins urgentes peuvent être posées via le logiciel de cabinet Hexabit Luna sous forme de question adressée à un médecin-chef ou cadre.

Poser des questions ou non ?

Chez ONO s'applique en principe la devise « il n'y a pas de questions stupides, seulement des réponses stupides ».
Pour le bon déroulement au sein de la clinique, il est plus efficace que les médecins en formation apprennent de leurs questions et qu'un progrès soit visible, c'est-à-dire que le médecin en formation devrait essayer de dégager une systématique à partir des réponses à ses questions afin d'élaborer une stratégie pour répondre à des questions similaires à l'avenir. EyePedia contient de nombreuses guidelines et doit pouvoir servir d'aide-mémoire.

Rapport ou pas de rapport ?

Si un patient, un médecin adresseur ou une caisse-maladie souhaite un rapport sur l'examen actuel ou pour une orientation, nous devons le rédiger pour lui. Le plus efficace est de rédiger le rapport directement pendant que le patient est encore en consultation.
> en savoir plus sur les rapports