Lors du diagnostic d'un glaucome, il faut d'abord distinguer le glaucome à angle ouvert du glaucome à angle fermé. Cette distinction se fait par examen à la lampe à fente et gonioscopie.
Si un angle irido-cornéen ouvert est constaté, il faut distinguer le glaucome primaire à angle ouvert (GPAO) du glaucome secondaire à angle ouvert (GSAO). Les caractéristiques distinctives suivantes sont à l'origine du GSAO :
- Réaction inflammatoire
- Configuration de l'angle
- Configuration de l'iris
- Atteinte du cristallin/de l'IOL/statut postopératoire
Dans tous les cas, le bilan doit être réalisé comme pour le glaucome primaire à angle ouvert ; des examens complémentaires peuvent être nécessaires.
Résumé des particularités des GSAO les plus fréquents
Glaucome par récession angulaire
- Unilatéral, après traumatisme (après plusieurs années)
- Diagnostic
- Gonioscopie : insertion irienne irrégulière, récession
- Traitement : comme pour le GPAO, pas d'ALT/SLT, pas de myotiques, trabéculectomie/sclérectomie profonde le cas échéant
- Conduite à tenir : comme pour le GPAO
GAO inflammatoire
- Cellules en chambre antérieure, précipités rétrocornéens, injection, synéchies postérieures, pigmentation accrue du trabéculum (surtout inférieur) -> fermeture angulaire possible
- Diagnostic : comme pour le GPAO, plus bilan d'uvéite (attention : penser à l'herpès)
- Traitement
- Collyre à la prednisolone (p. ex. Pred Forte) toutes les heures à toutes les 6 heures, cycloplégiques (Cyclogyl 0,5 % 6x/jour)
- Comme pour le GPAO (pas d'analogues des prostaglandines, pas de laser), trabéculectomie/tube de drainage le cas échéant
- Conduite à tenir
- Contrôles quotidiens jusqu'à normalisation de l'inflammation et du pic tensionnel, puis espacer les contrôles
- Dégression du collyre à la prednisolone, puis dégression du traitement hypotonisant
Syndrome de Posner-Schlossman/crise glaucomatocyclitique
- Unilatéral, 40-60 mmHg, peu de cellules en chambre antérieure
- Diagnostic : comme pour le GPAO, œdème cornéen, peu d'injection, petite iris hypochromique, précipités rétrocornéens fins sur la cornée et le trabéculum, synéchies
- Traitement/conduite à tenir : comme pour le GAO inflammatoire, AINS le cas échéant
Glaucome cortico-induit
- Typiquement 2 à 4 semaines après application de corticoïdes (toutes voies confondues)
- Anamnèse : anamnèse médicamenteuse, chirurgies oculaires, anamnèse familiale, traumatisme, forte myopie, origine africaine (prédisposition au glaucome)
- Diagnostic : comme pour le GPAO
- Traitement : dégression ou changement du traitement cortisoné, comme pour le GPAO, vitrectomie le cas échéant après injection intravitréenne de corticoïdes
- attention : après LASIK -> syndrome de l'interface liquidienne, tonométrie en dehors du volet ou par palpation
- Conduite à tenir : comme pour le GAO inflammatoire
Glaucome pigmentaire
- Ét : bascule postérieure de l'iris périphérique -> frottement contre les fibres zonulaires -> libération de pigment -> obstruction du trabéculum
- Ép : patients plus jeunes (20-45 ans), bilatéral asymétrique, coïncidence avec une dégénérescence en réseau (décollement de rétine)
- Anamnèse : chirurgie oculaire, traumatisme, corps étranger intraoculaire
- Diagnostic : comme pour le GPAO, fuseau de Krukenberg, pigment sur la face antérieure du cristallin, ligne de Sampaolesi, trabéculum hyperpigmenté, rétine périphérique en mydriase
- Traitement : myotiques (Spersacarpine 2 %) 4x/jour, comme pour le GPAO, iridotomie périphérique au laser le cas échéant, sclérectomie profonde le cas échéant
Syndrome/glaucome pseudo-exfoliatif (PEX)
- Ét : matériel pseudo-exfoliatif -> obstruction du trabéculum
- Ép : GSAO le plus fréquent en Europe, bilatéral, asymétrique
- Pronostic : 25 % développent un glaucome, difficile à traiter
- Diagnostic : matériel PEX, ligne de Sampaolesi, atrophie irienne, motilité pupillaire réduite, faiblesse zonulaire (phacodonésis) -> fermeture angulaire
- Traitement : comme pour le GPAO, SLT particulièrement efficace
- Conduite à tenir : initialement tous les 1 à 3 mois, puis tous les 6 mois (même en l'absence de lésions glaucomateuses)
Glaucome phacolytique
- Ét : fuite de matériel cristallinien (liquéfié, mature ou hypermature) à travers une capsule cristallinienne intacte -> obstruction du trabéculum
- Traitement : comme pour le GPAO (pas d'analogues des prostaglandines), collyre à la prednisolone (toutes les heures jusqu'à 6x/jour) -> chirurgie de la cataracte en urgence le cas échéant
- Conduite à tenir : si la PIO et l'inflammation sont contrôlables médicalement -> chirurgie de la cataracte rapprochée, contrôles rapprochés dans l'intervalle
Glaucome par particules cristalliniennes
- Diagnostic : chambre antérieure avec particules cristalliniennes blanches et floconneuses après chirurgie de la cataracte ou traumatisme
- Traitement : si la PIO et l'inflammation sont traitables médicalement -> chirurgie de la cataracte rapprochée avec contrôles rapprochés, sinon lavage de chambre antérieure en urgence
Uvéite/glaucome phaco-antigénique (anciennement phacoanaphylaxie)
- Ét : sensibilisation du système immunitaire après libération de matériel cristallinien par chirurgie de la cataracte ou traumatisme -> uvéite granulomateuse chronique
- DD : ophtalmie sympathique
- Diagnostic : chambre antérieure granulomateuse avec matériel cristallinien et cellules inflammatoires
- Traitement : comme pour le glaucome par particules cristalliniennes
Glaucome phacomorphique
- Fermeture de l'angle ou éventuel bloc pupillaire dû à une cataracte intumescente volumineuse
- Traitement : l'iridotomie périphérique au laser peut soulager temporairement un bloc pupillaire -> traitement définitif uniquement par chirurgie de la cataracte
Glaucome par dislocation/subluxation du cristallin
- Ét : traumatisme/PEX/dysgénésie zonulaire congénitale (p. ex. syndrome de Marfan) -> réaction inflammatoire, bloc pupillaire ou lésion de l'angle
- Traitement : comme pour le GAO inflammatoire -> extraction chirurgicale du cristallin
Glaucome par dislocation/subluxation du cristallin
- Ét : traumatisme/PEX/dysgénésie zonulaire congénitale (p. ex. syndrome de Marfan) -> réaction inflammatoire, bloc pupillaire ou lésion de l'angle
- Traitement : comme pour le GAO inflammatoire -> extraction chirurgicale du cristallin
Iris plateau
- Ét : anatomie de l'iris périphérique bombée vers l'avant -> fermetures angulaires transitoires
- Configuration en iris plateau : épisodes récidivants de fermeture angulaire -> l'iridotomie périphérique au laser peut prévenir le bloc pupillaire (non curative)
- Syndrome de l'iris plateau : l'iris périphérique et le corps ciliaire se bombent vers l'avant et ferment l'angle, p. ex. après dilatation (sans bloc pupillaire)
- Traitement
- En cas de fermeture angulaire aiguë existante : comme pour le glaucome à angle fermé avec iridotomie périphérique au laser, gonioscopie après 1 semaine, puis mydriase à la tropicamide 0,5 % (Mydriaticum Dispersa 0,5 %) ; si la PIO augmente ou qu'un angle étroit apparaît -> diagnostic : syndrome de l'iris plateau -> collyre myotique (Spersacarpine 2 %) 2x/jour jusqu'à l'iridoplastie au laser
- sans fermeture angulaire aiguë : iridotomie périphérique au laser, contrôles gonioscopiques tous les 4 à 6 mois -> en cas de formation de synéchies antérieures ou de rétrécissement progressif de l'angle -> iridoplastie -> en l'absence d'amélioration, chirurgie de la cataracte le cas échéant
- Conduite à tenir : contrôles comme pour le GPAO, dépistage des membres de la famille le cas échéant
Glaucome néovasculaire
- Ischémie (diabète, occlusion veineuse/artérielle rétinienne, syndrome ischémique oculaire/uvéite chronique/tumeurs intraoculaires) -> néovascularisation dans l'angle (rarement limitée au seul angle) (stade 1), une membrane fibrovasculaire ferme l'angle -> élévation de la PIO (stade 2), peut se contracter et provoquer une fermeture angulaire secondaire (stade 3)
- Diagnostic : rechercher la cause, angiographie à la fluorescéine ; si la rétine est sans particularité -> échographie des artères carotides
- Traitement : comme pour le glaucome inflammatoire (pas de myotiques), paracentèse le cas échéant
- en cas d'ischémie rétinienne : panphotocoagulation des zones ischémiques, injection intravitréenne d'anti-VEGF
- en cas de PIO incontrôlable : trabéculectomie/tube de drainage
- en cas de mauvais pronostic visuel : collyre Pred Forte 4x/jour et collyre Cyclogyl 3x/jour pour le contrôle de la douleur, cyclophotocoagulation le cas échéant
Syndrome endothélial irido-cornéen
- Ét : un endothélium cornéen anormal prolifère au-delà de l'angle (atrophie essentielle de l'iris, syndrome de Chandler, syndrome de Cogan-Reese) -> contraction de cette membrane endothéliale -> fermeture angulaire secondaire
- Traitement : comme pour le GPAO, trabéculectomie/tube de drainage le cas échéant (pas de sclérectomie profonde/stents/iridotomie périphérique au laser/SLT)
Glaucome postopératoire
Élévation précoce de la PIO postopératoire
- L'élévation de la PIO survient typiquement 1 heure après la chirurgie de la cataracte et se normalise en 1 semaine
- Ét : viscoélastique résiduel, fragments cristalliniens/corticaux résiduels, bloc pupillaire, hyphéma, dispersion pigmentaire, réaction inflammatoire
- Traitement :
- Yeux sans lésion glaucomateuse > 30 mmHg
- Yeux avec lésion glaucomateuse existante > 21 mmHg
- Cosopt 2x/jour, Alphagan 2x/jour, Diamox 250 mg comprimé jusqu'à 4x/jour le cas échéant avec comprimés de chlorure de potassium 1x/jour
- Collyre Pred Forte toutes les 2 heures
Bloc pupillaire postopératoire
- Diagnostic : chambre antérieure plate avec iris bombé, pas d'iridotomie périphérique au laser, PIO élevée, adhérences de l'iris postérieur à l'IOL/à la capsule cristallinienne
- Traitement : iridotomie périphérique au laser ; si impossible : mydriatiques, collyre Cosopt, collyre Alphagan jusqu'à 3x à 15 min d'intervalle le cas échéant, collyre Pred Forte 4x/jour
- Diamox 250 mg comprimé 4x/jour avec comprimé de potassium 1x/jour
- iridotomie périphérique au laser ou iridectomie chirurgicale le cas échéant
- trabéculectomie/sclérectomie profonde le cas échéant
Syndrome uvéite-glaucome-hyphéma (syndrome UGH)
- Ét : malposition d'un IOL de chambre postérieure/antérieure avec contact et frottement irien
- Diagnostic : lampe à fente : cellules en chambre antérieure, hyphéma, PIO élevée
- Traitement :
- Atropine 1 % 2x/jour, collyre à la prednisolone 4-8x/jour, AINS le cas échéant,
- Collyre Cosopt 2x/jour, Diamox 250 mg 4x/jour le cas échéant
- Photocoagulation au laser argon du point hémorragique
- en cas d'épisodes récidivants, repositionnement chirurgical ou explantation de l'IOL le cas échéant
Glaucome malin
Ét : rotation antérieure du corps ciliaire, éventuellement due à une expansion choroïdienne -> l'humeur aqueuse est détournée vers l'arrière -> refoulement dans la cavité vitréenne -> le cristallin est repoussé vers l'avant -> bloc pupillaire secondaire
- Diagnostic : lampe à fente : aplatissement diffus de la chambre antérieure (pas d'iris bombé, iridotomie périphérique au laser préexistante le cas échéant), test de Seidel, PIO légèrement à modérément élevée, échographie (décollement choroïdien, hémorragies intraoculaires)
- Traitement : comme pour le GPAO, plus atropine 1 % et phényléphrine 2,5 % (pas de myotiques) -> si non résolu, iridotomie périphérique au laser -> en cas de pseudophakie/aphakie, rupture de la capsule postérieure et de l'hyaloïde antérieure au YAG
- en cas de décollement choroïdien : sclérectomie de drainage (clinique tertiaire)
- vitrectomie postérieure avec irido-zonulo-hyaloïdectomie et excision de l'iris, de la capsule cristallinienne (clinique tertiaire)
