Occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)
- Ischémique (20-35 %) : absence de perfusion capillaire/ischémie > 10 diamètres papillaires
- Non ischémique : < 10 diamètres papillaires
Anamnèse
- Baisse de l'acuité visuelle, déficits du champ visuel, métamorphopsies
- Facteurs de risque : hypertension artérielle 30-60 %, coronaropathie 22-50 %, dyslipidémie 30-60 %, diabète sucré 14-34 %, glaucome, tabagisme, obésité, contraceptifs
- Autres facteurs de risque : syphilis, sarcoïdose, vascularite, syndromes d'hyperviscosité (myélome multiple, leucémie, macroglobulinémie de Waldenström), drépanocytose, VIH, hyperhomocystéinémie, VS élevée
Examens
- RAPD
- Champ visuel à la périmétrie au doigt
- Acuité visuelle subjective
- Tonométrie par aplanation et évaluation de la papille
- Segment antérieur (rubéose irienne)
- Fond d'œil en mydriase (œdème maculaire, hémorragies en flammèches/en taches, exsudats, veines dilatées/tortueuses, œdème papillaire), OCT (œdème maculaire, œdème papillaire)
Bilan diagnostique
Patient > 50 ans
> Bilan des facteurs de risque cardiovasculaire, exclusion d'un glaucome
- Pression intraoculaire : courbe tensionnelle nycthémérale
- Tension artérielle
- Bilan sanguin : CRP, hémogramme avec formule, VS (> typiquement élevée chez la femme), hématocrite (viscosité sanguine accrue), taux de prothrombine, glycémie, HbA1c, bilan lipidique (à jeun)
- Tabagisme
Patient < 50 ans
> Mêmes examens que chez les patients > 50 ans, mais en plus :
- Hémogramme avec formule différentielle (polyglobulie, thrombocytémie essentielle, leucémies, hémoglobinopathies)
- Électrophorèse des protéines sériques (> paraprotéinémies, p. ex. maladie de Waldenström)
- Bilan de coagulation (par l'hématologie, au plus tôt après 2 mois, en l'absence de facteurs de risque ou en cas d'OVCR multiples/bilatérales) : anticorps anticardiolipine, anticorps antiphospholipides, résistance à la protéine C activée, homocystéine, antithrombine III, protéine S, protéine C)
- AAN, facteurs rhumatoïdes (> maladies rhumatismales et non rhumatismales)
- ECA (> sarcoïdose)
- Treponema pallidum (> syphilis « test de dépistage de la syphilis »)
Évolution clinique (y compris recherche de néovascularisation)
- Angiographie à la fluorescéine après résorption des hémorragies étendues (généralement après 3 mois, en consultation de rétine) afin d'exclure des zones de « non-perfusion »
- Documentation photographique (pôle postérieur, avant traitement au laser)
- Bilan interniste par le médecin traitant pour exclure/optimiser les facteurs de risque cardiovasculaire
Traitement
Phase aiguë (jusqu'à 8 semaines)
- Abaissement de la pression intraoculaire (même en cas d'élévation légère !)
- Aspirine 100 mg cp 1x/j (preuve non établie)
- Traitement intravitréen anti-VEGF ou corticoïdes intravitréens si nécessaire (en cas d'œdème maculaire) : voir le protocole de traitement dans le chapitre IVT
- Traitement des maladies systémiques sous-jacentes
- Envisager de remplacer les diurétiques par d'autres antihypertenseurs
- Arrêter d'éventuels contraceptifs oraux
- Informer sur l'hémodilution isovolémique (aucune preuve)
- La saignée avec compensation volémique permet de retirer des cellules sanguines > l'hématocrite baisse (sous 37 %) > le sang devient « plus fluide »
Phase chronique (complications)
- Zones d'hypoperfusion, glaucome secondaire > en cas de survenue d'une néovascularisation de l'iris, de l'angle, de la papille ou de la rétine
- Angiographie à la fluorescéine après résorption des hémorragies (4-12 semaines)
- Photocoagulation panrétinienne au laser (paramètres : 500 µm, 0,2 sec, en dehors des arcades vasculaires jusqu'en avant de l'équateur, au total 1200-1500 impacts en environ 3 séances, max. 500 impacts par séance)
- En cas d'œdème maculaire, aucune amélioration de l'acuité visuelle n'est à attendre d'une photocoagulation focale
- Envisager un anti-VEGF : voir le protocole de traitement dans le chapitre IVT
- Envisager une cyclophotocoagulation
Contrôles évolutifs
- OVCR ischémique : mensuels pendant les 6 premiers mois (attention, environ 60 % développent une néovascularisation !)
- OVCR non ischémique : mensuels pendant les 6 premiers mois (attention : environ 1/3 évoluent vers une forme ischémique au cours de la première année !)
Pronostic visuel
- OVCR ischémique : plus de 90 % ont une acuité visuelle de 0,1 ou moins, glaucome néovasculaire dans plus de 60 % des cas, en quelques semaines à quelques années
- OVCR non ischémique : régression sans complication de l'occlusion dans 10 % des cas, acuité visuelle de 0,1 ou moins dans 50 % des cas, environ 1/3 évoluent vers une OVCR ischémique en l'espace d'un an
Occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR)
Bilan diagnostique > identique à l'OVCR
Traitement
- Traitement des maladies systémiques sous-jacentes
- En cas d'œdème maculaire, un traitement anti-VEGF est indiqué
- Après résorption des hémorragies, une angiographie à la fluorescéine devrait être réalisée.
Suivi
- Les contrôles évolutifs sont effectués mensuellement pendant les 6 premiers mois, puis tous les 3 mois jusqu'à un an après l'événement.
Pronostic visuel
53 % atteignent 0,5 ou mieux, 25 % entre 0,2 et 0,4, 22 % 0,1 ou moins.
> Information destinée aux patients
Source : Will's Eye Manual, Eyewiki AAO
