Occlusione della vena centrale della retina (OVCR)
- Ischemica (20-35%): assenza di perfusione capillare/ischemia > 10 diametri papillari
- Non ischemica: < 10 diametri papillari
Anamnesi
- Riduzione dell'acuità visiva, difetti del campo visivo, metamorfopsie
- Fattori di rischio: ipertensione arteriosa 30-60%, cardiopatia coronarica 22-50%, dislipidemia 30-60%, diabete mellito 14-34%, glaucoma, fumo, obesità, contraccettivi
- Ulteriori fattori di rischio: sifilide, sarcoidosi, vasculite, sindromi da iperviscosità (mieloma multiplo, leucemia, macroglobulinemia di Waldenström), anemia falciforme, HIV, iperomocisteinemia, VES elevata
Esami
- RAPD
- Campo visivo con perimetria a dita
- Acuità visiva soggettiva
- Tonometria ad applanazione e valutazione della papilla
- Segmento anteriore (rubeosi iridea)
- Fondo oculare in midriasi (edema maculare, emorragie a fiamma/a chiazza, essudati, vene dilatate/tortuose, edema papillare), OCT (edema maculare, edema papillare)
Diagnostica
Paziente > 50 anni
> Accertamento dei fattori di rischio cardiovascolare, esclusione di glaucoma
- Pressione intraoculare: curva tonometrica giornaliera
- Pressione arteriosa
- Prelievo ematico: PCR, emocromo con formula, VES (> tipicamente elevata nelle donne), ematocrito (aumento della viscosità ematica), tempo di protrombina, glicemia, HbA1c, quadro lipidico (a digiuno)
- Fumo
Paziente < 50 anni
> Accertamenti come per i pazienti > 50 anni, ma in aggiunta:
- Emocromo con formula differenziale (policitemia, trombocitemia essenziale, leucemie, emoglobinopatie)
- Elettroforesi delle proteine sieriche (> paraproteinemie, ad es. macroglobulinemia di Waldenström)
- Diagnostica della coagulazione (a cura dell'ematologia, non prima di 2 mesi, in assenza di fattori di rischio o in caso di OVCR multiple/bilaterali): anticorpi anticardiolipina, anticorpi antifosfolipidi, resistenza alla proteina C attivata, omocisteina, antitrombina III, proteina S, proteina C)
- ANA, fattore reumatoide (> malattie reumatiche e non reumatiche)
- ACE (> sarcoidosi)
- Treponema pallidum (> sifilide, "test di screening per la sifilide")
Decorso clinico (incluso lo screening per neovascolarizzazione)
- Angiografia con fluoresceina dopo il riassorbimento di emorragie estese (di solito dopo 3 mesi presso l'ambulatorio di retina) per escludere aree di "non-perfusione"
- Documentazione fotografica (polo posteriore, prima della terapia laser)
- Accertamenti internistici da parte del medico curante per escludere/ottimizzare i fattori di rischio cardiovascolare
Terapia
Fase acuta (fino a 8 settimane)
- Riduzione della pressione intraoculare (anche in caso di lieve rialzo!)
- Aspirina 100mg cpr 1x/die (evidenza non consolidata)
- Terapia intravitreale anti-VEGF o, se necessario, steroidi intravitreali (in caso di edema maculare): vedi percorso terapeutico nel capitolo IVT
- Trattamento delle malattie sistemiche di base
- Eventualmente sostituire i diuretici con altri farmaci antipertensivi
- Sospendere eventuali contraccettivi orali
- Informare sull'emodiluizione isovolemica (nessuna evidenza)
- Tramite salasso e sostituzione volemica vengono rimosse cellule ematiche dal sangue > l'ematocrito si riduce (sotto il 37%) > il sangue diventa "più fluido"
Fase cronica (complicanze)
- Aree di ipoperfusione, glaucoma secondario > in caso di comparsa di neovascolarizzazione di iride, angolo, papilla, retina
- Angiografia con fluoresceina dopo il riassorbimento delle emorragie (4-12 settimane)
- Fotocoagulazione panretinica laser (parametri: 500 µm, 0,2 sec, all'esterno delle arcate vascolari fino ad anteriormente all'equatore, totale 1200-1500 impatti in circa 3 sedute, max. 500 impatti per seduta)
- In caso di edema maculare non è da attendersi un miglioramento dell'acuità visiva con la fotocoagulazione focale
- Eventualmente anti-VEGF: vedi percorso terapeutico nel capitolo IVT
- Eventualmente ciclofotocoagulazione
Controlli nel decorso
- OVCR ischemica: mensili nei primi 6 mesi (attenzione: circa il 60% sviluppa neovascolarizzazione!)
- OVCR non ischemica: mensili nei primi 6 mesi (attenzione: circa 1/3 evolve in OVCR ischemica entro il primo anno!)
Prognosi visiva
- OVCR ischemica: oltre il 90% presenta un'acuità visiva di 0,1 o inferiore, glaucoma neovascolare in oltre il 60% dei casi entro settimane o anni
- OVCR non ischemica: nel 10% dei casi regressione senza complicanze dell'occlusione, nel 50% acuità visiva di 0,1 o inferiore, circa 1/3 evolve in OVCR ischemica entro un anno
Occlusione di branca venosa retinica (OBVR)
Diagnostica > come per l'OVCR
Terapia
- Trattamento delle malattie sistemiche di base
- In caso di edema maculare è indicata una terapia anti-VEGF
- Dopo il riassorbimento delle emorragie dovrebbe essere eseguita un'angiografia con fluoresceina.
Controllo di follow-up
- I controlli nel decorso vengono eseguiti mensilmente nei primi 6 mesi, poi ogni 3 mesi fino a un anno dopo l'evento.
Prognosi visiva
Il 53% raggiunge 0,5 o meglio, il 25% tra 0,2 e 0,4, il 22% 0,1 o inferiore.
> Informazioni per i pazienti
Fonte: Will's Eye Manual, Eyewiki AAO
