Dal 1° gennaio 2022 i pazienti ricevono una copia della fattura da parte del fornitore di prestazioni per ogni consultazione. Questo entra in vigore in relazione al pacchetto di contenimento dei costi con adeguamenti alla Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal). Lo scopo è incoraggiare i pazienti a controllare i costi delle loro consultazioni mediche ed eventualmente presentare reclamo. Purtroppo capire una fattura medica richiede conoscenze che la maggior parte dei pazienti non possiede. Per evitare malintesi, cerchiamo qui di illustrare e spiegare le posizioni più importanti di una fattura oculistica.
Dal 1° gennaio 2026 la tariffa TARMED è stata sostituita dalla nuova tariffa medica ambulatoriale TARDOC. I numeri di posizione e in parte anche la logica di fatturazione (ad es. fatturazione al minuto invece che a blocchi di cinque minuti) sono quindi cambiati, ma le prestazioni sottostanti sono per lo più rimaste le stesse.
Vengono inoltre sempre eseguite misurazioni ed esami che non possono essere fatturati ma che fanno parte dello stato dell'arte oftalmologico (ad es. misurazione degli occhiali, refrattometria automatica).
Da un lato è responsabilità del medico curante non disporre esami superflui; egli deve poter giustificare la propria prestazione nei confronti della cassa malati, se necessario. Dall'altro lato il medico è anche responsabile che l'esame sia corretto e completo, per non mettere a rischio la salute del paziente ovvero non tralasciare nulla. I pazienti possono ovviamente rinunciare a misurazioni costose e rifiutarle. Il medico annoterà tuttavia questo nella cartella clinica per potersi sottrarre alla responsabilità, oppure potrà rifiutare completamente di proseguire la cura del paziente.
Rispetto ai medici di famiglia, psichiatri o altri specialisti, gli oculisti necessitano di un numero superiore alla media di apparecchiature costose, che devono anche essere ammortizzate. Di conseguenza, la fattura per un breve esame dall'oculista risulta superiore alla media rispetto ad altri medici.
L'importo esatto fatturato per la relativa posizione è consultabile online nel Tarifbrowser ed è composto da una prestazione medica e da una prestazione tecnica, conteggiate in base al valore del punto tariffale del cantone interessato.
Alcune casse malati inviano ai pazienti una lettera in cui, sulla base della minutage fatturata, calcolano quanto sarebbe dovuto "in realtà" durare l'esame, e mettono in discussione la fattura su questa base. Questo calcolo spesso rispecchia solo in modo insufficiente il tempo effettivamente necessario: anamnesi, spiegazioni, preparazione delle misurazioni e la complessità del quadro clinico variano notevolmente da paziente a paziente e non possono essere ridotti forfettariamente a uno schema temporale rigido. Inoltre, la minutage utilizzata dalle casse malati si basa in parte su presupposti obsoleti e non tiene conto del fatto che alcune fasi dell'esame vengono delegate ed eseguite da personale non medico (ad es. assistenti di studio medico o ortottiste), il che influisce ulteriormente sulla pianificazione effettiva del tempo nello studio.
Le posizioni tariffali si basano inoltre su un tempo stabilito normativamente (un'assunzione forfettaria e tipizzata di quanto duri di regola una prestazione), non sul tempo effettivamente misurato nel singolo caso. Una posizione può quindi essere fatturata anche se il tempo effettivamente impiegato nel caso concreto è stato più breve – ad eccezione delle vere e proprie "tariffe a tempo", in cui la remunerazione è direttamente legata alla durata effettiva (ciò che non è il caso per la maggior parte delle posizioni oftalmologiche).
Saluto
A differenza di prima, sotto TARMED, dove si fatturava a blocchi di 5 minuti, sotto TARDOC dal 6° minuto ogni singolo minuto viene fatturato separatamente – fino a un massimo di 15 volte per consultazione.
Esempio: una consultazione della durata complessiva di 30 minuti viene fatturata come segue:
Primi 5 min. + 25 minuti supplementari singolarmente.
Per bambini piccoli o pazienti anziani possono applicarsi eventualmente altre posizioni, poiché si presume che questo gruppo di pazienti richieda più tempo.
Test della vista eseguito dall'ottico/optometrista/oculista con determinazione della migliore acuità visiva possibile, inclusa la determinazione soggettiva con l'autorefrattometro.
Test della vista eseguito dall'ottico/optometrista/oculista con determinazione della migliore acuità visiva possibile, incluso il bilanciamento binoculare se necessario.
Quando è necessario?
Non appena la rifrazione, ossia la correzione della vista, cambia, è necessaria una determinazione estesa della rifrazione per stabilire se gli occhiali sono ancora corretti o se occorre prescriverne di nuovi. Prima di un intervento chirurgico all'occhio deve essere accertata la capacità visiva massima, così come dopo che l'occhio si è ripreso da un intervento.
Discutere e spiegare un intervento pianificato o un accertamento diagnostico (svolgimento, possibilità e rischi), inclusa un'adeguata documentazione dell'informazione fornita al paziente. Sotto TARDOC la stessa posizione copre ora anche il colloquio successivo (fino a 14 giorni dopo l'intervento) e viene fatturata al minuto invece che, come in precedenza, ogni 5 minuti (massimo 60 volte per 90 giorni).
Per spiegare al paziente l'uso e il funzionamento di ausili tecnici (ad es. cura del bordo palpebrale). Fatturazione ora al minuto invece che ogni 5 minuti (massimo 15 volte per consultazione, massimo 30 volte per 90 giorni).
Misurazione della pressione intraoculare da parte dell'ottico/optometrista/oculista e valutazione del nervo ottico alla lampada a fessura.
Quando è necessario?
Di regola la pressione oculare viene misurata in tutti gli esami di routine. Una pressione oculare elevata può portare al glaucoma e minacciare quindi direttamente la vista. Anche nei controlli postoperatori dopo un'iniezione intravitreale, dopo l'intervento di cataratta o quando il paziente assume preparati a base di cortisone, la misurazione regolare della pressione oculare è particolarmente importante.
L'esame della retina centrale avviene alla lampada a fessura con una lente (oftalmoscopia) e fa anch'esso parte dell'esame oftalmologico di routine. In questo modo si rilevano edemi maculari, emorragie, distacchi di retina e infiammazioni all'interno dell'occhio.
In questo caso non vengono esaminati solo il nervo ottico e la retina centrale, ma anche le aree periferiche della retina.
Quando è necessario?
Nei pazienti con patologie come il diabete o l'ipertensione, dovrebbero essere esaminate anche le aree retiniche periferiche, ad es. per emorragie o alterazioni vascolari. Con la somministrazione di gocce oculari a base di tropicamide, la pupilla può essere dilatata e valutata anche la retina più periferica. Ciò è necessario, tra l'altro, non appena vi è il sospetto di distacco del vitreo, rottura retinica o distacco.
La fotografia del fondo consiste in una sorta di fotografia della retina.
Quando è necessario?
Non appena viene rilevata un'anomalia, come ad es. un nevo retinico, una rottura retinica, un'emorragia retinica, ecc., oppure è presente una malattia sistemica che potrebbe influire sulla retina (ad es. diabete mellito), viene eseguita una fotografia del fondo per documentare il reperto. Negli esami successivi le immagini possono essere confrontate per rilevare un peggioramento o un miglioramento.
Non appena nella biomicroscopia, ossia nell'oftalmoscopia, viene rilevata un'anomalia a livello della macula o del nervo ottico, si esegue l'immagine tomografica con l'apparecchio OCT.
In questo modo vengono generate immagini a strati del tessuto retinico, che servono da un lato alla diagnosi e documentazione e dall'altro alla determinazione dell'indicazione per un intervento chirurgico.
Quando è necessario?
In linea di principio, in tutti i pazienti con diabete mellito viene eseguito un esame con l'apparecchio OCT per riconoscere precocemente un edema maculare diabetico, così come prima di interventi intraoculari come l'intervento di cataratta.
Prima e durante la terapia con farmaci che come effetto collaterale possono alterare la retina (ad es. chemioterapici, antireumatici), viene eseguita anche una misurazione OCT per poter interrompere o modificare tempestivamente una terapia.
Nei pazienti con glaucoma viene inoltre eseguita ad ogni consultazione una misurazione OCT degli strati delle fibre nervose a livello del nervo ottico, confrontata con le misurazioni precedenti. Solo così è possibile valutare la progressione della malattia, ovvero misurare il successo terapeutico di farmaci o trattamenti che abbassano la pressione oculare.
Anche negli esami di routine in pazienti a partire dai 50 anni con una nota malattia retinica o glaucomatosa in famiglia, le misurazioni OCT nell'ambito di uno screening hanno senso. Tuttavia, da tempo queste non possono più essere fatturate tramite la cassa malati. Se le misurazioni vengono quindi non eseguite, eseguite e al loro posto fatturata una foto del fondo, oppure fatturate come prestazione a pagamento diretto del paziente, può deciderlo il fornitore di prestazioni stesso.
In questo caso viene iniettato un mezzo di contrasto nella vena del paziente e successivamente la retina viene fotografata con luce filtrata in modo speciale. In questo modo si esamina lo stato della circolazione sanguigna retinica e se vi sono vasi che perdono e possono quindi portare, ad es., a un edema maculare.
Quando è necessario?
Dopo un'occlusione vascolare o in caso di retinopatia diabetica
Nuovi vasi dannosi che, ad esempio, causano edemi maculari, possono essere rilevati anche mediante angio-OCT senza l'uso di mezzo di contrasto.
Nuova (dal TARDOC) esiste per la prima volta una posizione tariffale propria per questo esame – sotto TARMED non poteva ancora essere fatturata separatamente. Non è cumulabile con l'angiografia a fluorescenza.
Il reticolo di Amsler è una griglia di sottili linee nere su sfondo bianco con un punto di fissazione centrale. È un mezzo economico ed efficiente per verificare soggettivamente la retina centrale e la macula. Se la macula è ispessita (ad es. in caso di edema maculare, membrana epiretinica), il paziente percepisce le linee della griglia distorte od ondulate. In caso di difetti maculari si riscontrano difetti centrali del campo visivo. Dopo un test di Amsler positivo, di solito viene eseguita una misurazione OCT per determinare la causa esatta.
Nella gonioscopia, l'angolo camerulare del segmento anteriore viene valutato alla lampada a fessura, se necessario con l'ausilio di una lente da gonioscopia.
Quando è necessario?
Questo esame è indicato in particolare in caso di glaucoma, infiammazioni intraoculari, diabete mellito o dopo un trauma all'occhio.
L'esame con lente a contatto viene utilizzato anche per valutare la retina periferica.
L'esame del campo visivo è una componente importante della diagnostica del glaucoma. Nel glaucoma si verifica una degenerazione progressiva delle fibre nervose retiniche, che segue un modello tipico. Questa degenerazione provoca difetti nel campo visivo. Un aumento di questo difetto indica una pressione oculare troppo elevata e richiede misure terapeutiche adeguate.
La degenerazione dello strato delle fibre nervose può essere oggettivata direttamente mediante misurazione OCT a livello del nervo ottico.
Grazie alla perimetria e alla misurazione OCT è possibile valutare la progressione del glaucoma, ovvero misurare il successo terapeutico di farmaci o altri trattamenti che abbassano la pressione oculare. Questi possono essere fatturati a condizione che sussista un glaucoma avanzato o che alla misurazione segua un intervento chirurgico.
Anche negli esami di routine in pazienti a partire dai 50 anni con una nota malattia retinica o glaucomatosa in famiglia, le misurazioni OCT nell'ambito di uno screening hanno senso. Tuttavia, da alcuni anni queste non possono più essere fatturate tramite la cassa malati.
Vi sono oculisti che pertanto fatturano le misurazioni OCT come prestazione a pagamento diretto, il che deve essere comunicato prima della misurazione.
In caso di sospetta causa neurologica di sintomi oculari, è indicato un accertamento neurologico da parte dell'oculista. Questo comprende test per esaminare la funzione di diversi nervi cranici, come ad esempio lo sguardo, il campo visivo, i movimenti oculari e palpebrali, la sensibilità corneale e la motilità pupillare.
Nel test di Schirmer viene misurata la produzione lacrimale dell'occhio mediante una striscia di carta.
Nel test di permeabilità alla fluoresceina vengono esaminati da un lato il film lacrimale e la sua stabilità sulla cornea e dall'altro il deflusso del liquido lacrimale.
Nella topografia della cornea viene misurata la superficie della cornea. Ne risulta una sorta di mappa altimetrica, simile a una cartina escursionistica, in cui le differenze di altezza sono descritte dalla deviazione rispetto a una superficie sferica (best-fit sphere).
Quando è necessario?
Nella pachimetria viene misurato con precisione lo spessore della cornea. Questo può avvenire tramite ecografia, OCT o con la camera Scheimpflug.
Quando è necessario?
In questo caso vengono generate immagini tomografiche della cornea ad alta risoluzione per determinare lo spessore corneale, la profondità di cicatrici corneali e documentare la fusione corneale. Nuova (dal TARDOC) esiste per la prima volta una posizione tariffale propria per questo esame.
Misurazione della sensibilità della cornea.
In caso di herpes oculare, la sensibilità della cornea è ridotta; qui la misurazione serve alla conferma diagnostica. Prima di numerosi interventi sul segmento anteriore, viene eseguita un'estesiometria corneale al pelo per poter formulare una prognosi, ad es. riguardo alla secchezza oculare dopo un intervento refrattivo.
Questo esame non può più essere fatturato come posizione a sé stante sotto TARDOC ed è ora incluso nella consultazione di base.
I pazienti che vengono abbagliati soffrono di solito di un'opacità dei mezzi ottici, ad es. opacità nella o sulla cornea, opacità del cristallino naturale o artificiale.
Quando è necessario?
Le cellule endoteliali rivestono la parte posteriore della cornea e pompano costantemente acqua fuori dalla cornea. In caso di malattie corneali o dopo interventi intraoculari (ad es. intervento di cataratta), il numero di cellule endoteliali può essere ridotto.
Quando è necessario?
Valutazione e conteggio dell'immagine della microscopia speculare endoteliale.
Ad es. espressione di secreto dalle ghiandole di Meibomio nell'ambito di una disfunzione delle ghiandole di Meibomio.
Forfait per urgenza ed emergenza
TARDOC distingue ora due livelli: forfait di urgenza (trattamento indicato entro 2 ore) e forfait di emergenza (vera e propria emergenza). Come viene definito il carattere di emergenza di una consultazione?
Nel contatto diretto medico-paziente: ogni paziente in cui, indipendentemente dalla causa scatenante, si sviluppa, è da temere ovvero non può essere esclusa, una compromissione delle funzioni vitali. Vale anche per i pazienti in cui una malattia acuta, un trauma o un'intossicazione può causare o comportare un danno d'organo.
Senza contatto diretto medico-paziente: medicalmente necessario e/o ritenuto evidentemente necessario dal paziente, dai familiari o da terzi.
A seconda del momento della prestazione vengono fatturati forfait diversi:
Per consultazioni d'emergenza
Da lunedì a venerdì dalle 7 alle 19.
Sabato dalle 7 alle 12.
Da lunedì a venerdì dalle 19 alle 22, sabato dalle 12 alle 19, domenica dalle 7 alle 19 (più supplemento del 25% sulla prestazione medica, AA.30.0050).
Da lunedì a venerdì dalle 22 alle 7 nonché domenica dalle 19 alle 7 (più supplemento del 50% sulla prestazione medica, AA.30.0070).
Per le consultazioni necessarie in tempi brevi (entro 2 ore) ma non indicate come vera e propria emergenza, esistono inoltre i forfait di urgenza più bassi A (lu-ve 7-19, sa 7-12, AA.30.0010) e B (lu-ve 19-22, sa 12-19, do 7-19, AA.30.0020).
A differenza di TARMED (un forfait per 11–35 righe), sotto TARDOC la redazione di referti viene fatturata al minuto e differenziata in base al destinatario:
Referti a medici curanti o co-curanti nonché a terapisti.
Referti direttamente al paziente o ai familiari.
Referti alla cassa malati o ad altri assicuratori. Il primo referto all'assicuratore non può essere fatturato separatamente; la compilazione di questionari prestampati per gli assicuratori è fatturabile solo se ne risulta una raccomandazione.
