Ouvrage de référence clinique rapide pour les classifications établies de la rétine. Chaque entrée indique la classification publiée, la technique d'examen, les catégories dans leur forme publiée, de brèves remarques cliniques et un exemple de documentation. Lorsqu'il n'existe pas de classification généralement acceptée, cela est dit explicitement. Toutes les valeurs chiffrées proviennent des publications originales listées à la fin ; rien n'a été ajouté ni arrondi.
Dégénérescence maculaire liée à l'âge
DMLA – classification de Beckman
Classification : Beckman Initiative for Macular Research Classification Committee, Ferris FL 3rd et al., Ophthalmology 2013 (1).
Ce qui est évalué : la catégorie clinique de DMLA d'un œil d'après le fond d'œil, comme base pour la communication du risque et les intervalles de contrôle.
Examen : fundoscopie en mydriase ou photographie du fond d'œil en couleur. Sont évaluées les lésions situées dans un rayon de deux diamètres papillaires autour de la fovéa chez les personnes de plus de 55 ans.
Catégories :
- Aucune modification liée à l'âge visible – pas de drusen et pas de modifications pigmentaires typiques de la DMLA
- Modifications normales liées à l'âge – uniquement de petits drusen (<63 µm, appelés drupelets), pas de modifications pigmentaires
- DMLA précoce – drusen de taille moyenne (≥63 µm à <125 µm), pas de modifications pigmentaires
- DMLA intermédiaire – grands drusen (≥125 µm) et/ou modifications pigmentaires typiques de la DMLA en présence d'au moins des drusen de taille moyenne
- DMLA tardive – DMLA néovasculaire et/ou atrophie géographique
Remarques cliniques :
- Classification de l'œil, et non graduation d'une lésion isolée.
- Les modifications pigmentaires ne conduisent à une DMLA intermédiaire que s'il existe au moins des drusen de taille moyenne.
- Le risque à cinq ans de DMLA tardive augmente d'environ un facteur 100 sur l'ensemble de l'échelle, d'environ 0,5 % en cas de modifications normales liées à l'âge à environ 50 % dans le groupe au risque intermédiaire le plus élevé.
- Ne pas confondre avec l'AREDS simplified severity scale, qui est un score de risque.
Exemple de documentation : DMLA, intermédiaire (grands drusen aux deux yeux, modifications pigmentaires à droite).
DMLA – AREDS simplified severity scale
Classification : AREDS Report No. 18, Ferris FL et al., Arch Ophthalmol 2005 (2).
Ce qui est évalué : le risque à cinq ans de développer une DMLA avancée sur au moins un œil.
Examen : examen clinique ou photographie du fond d'œil ; compter les facteurs de risque par œil, puis additionner les deux yeux.
Score :
- 1 facteur de risque par œil pour un ou plusieurs grands drusen (≥125 µm, largeur d'une grosse veine au bord de la papille)
- 1 facteur de risque par œil pour toute modification pigmentaire
- En l'absence de grands drusen, des drusen de taille moyenne aux deux yeux comptent pour 1 facteur de risque
- Score 0 – environ 0,5 % de risque à cinq ans
- Score 1 – environ 3 %
- Score 2 – environ 12 %
- Score 3 – environ 25 %
- Score 4 – environ 50 %
Remarques cliniques :
- Stratification du risque, et non staging anatomique. Le score décrit le patient, pas un œil isolé.
- Les risques se rapportent à la DMLA avancée selon la définition de l'AREDS.
- Une version actualisée, tenant compte des pseudodrusen réticulés, a été publiée sous le titre AREDS Report 42 (3).
Exemple de documentation : AREDS simplified score 2 (grands drusen aux deux yeux), risque estimé à cinq ans de DMLA avancée d'environ 12 %.
DMLA – atrophie à l'OCT, classification CAM
Classification : consensus des Classification of Atrophy Meetings (CAM) ; Sadda SR et al., Ophthalmology 2018, Report 3 (4) ; Guymer RH et al., Ophthalmology 2020, Report 4 (5).
Ce qui est évalué : la présence et le stade de l'atrophie dans la DMLA à l'OCT.
Examen : l'OCT comme méthode de référence ; autofluorescence, réflectance infrarouge et clichés couleur en complément.
Termes : cRORA (complete RPE and outer retinal atrophy), iRORA (incomplete RPE and outer retinal atrophy), cORA (complete outer retinal atrophy), iORA (incomplete outer retinal atrophy).
cRORA, les quatre critères sont requis :
- Zone d'hypertransmission d'au moins 250 µm de diamètre
- Zone d'atténuation ou d'interruption de l'EPR d'au moins 250 µm de diamètre
- Signes de dégénérescence des photorécepteurs sus-jacents
- Absence d'enroulement de l'EPR et de tout autre signe de déchirure de l'EPR
iRORA, dans le contexte de drusen :
- Zone d'hypertransmission du signal vers la choroïde
- Zone correspondante d'atténuation ou d'interruption de l'EPR
- Signes de dégénérescence des photorécepteurs sus-jacents
- Le terme n'est pas utilisé en cas de déchirure de l'EPR
Remarques cliniques :
- L'iRORA décrit des modifications qui précèdent fréquemment la cRORA ; des données longitudinales confirment le passage de l'iRORA à la cRORA.
- Les seuils de 250 µm ne valent que pour la cRORA.
- cORA et iORA décrivent une atrophie de la rétine externe avec un EPR encore intact.
Exemple de documentation : cRORA, sous-fovéolaire, plus grand diamètre linéaire 1,2 mm à l'OCT.
Rétinopathie diabétique
Échelle internationale de sévérité clinique de la rétinopathie diabétique
Classification : Wilkinson CP et al., Ophthalmology 2003 (6).
Ce qui est évalué : la sévérité clinique de la rétinopathie diabétique en cinq niveaux, pour le dépistage et la communication.
Examen : fundoscopie en mydriase ou photographie du fond d'œil.
Niveaux :
- Pas de rétinopathie visible – aucune modification
- NPDR légère – exclusivement des microanévrismes
- NPDR modérée – davantage que de simples microanévrismes, mais moins qu'une NPDR sévère
- NPDR sévère – l'un des critères de la règle 4-2-1 et aucun signe de rétinopathie proliférante
- PDR – néovascularisations et/ou hémorragie du vitré ou prérétinienne
Remarques cliniques :
- NPDR = rétinopathie diabétique non proliférante, PDR = rétinopathie diabétique proliférante, IRMA = anomalies microvasculaires intrarétiniennes.
- L'échelle internationale ne comporte que cinq niveaux. Les niveaux ETDRS constituent une échelle d'étude distincte et plus fine, qui ne doit pas être confondue avec elle.
Exemple de documentation : NPDR modérée aux deux yeux, pas d'œdème maculaire visible.
NPDR sévère – règle 4-2-1
Classification : échelle clinique internationale, Wilkinson CP et al. 2003 (6).
Critères dont un seul suffit, à condition qu'il n'existe aucun signe de rétinopathie proliférante :
- Plus de 20 hémorragies intrarétiniennes dans chacun des quatre quadrants
- Venous beading net dans deux quadrants ou plus
- IRMA marquées dans un quadrant ou plus
Remarques cliniques :
- La formulation de l'ETDRS est différente : hémorragies intrarétiniennes et microanévrismes sévères dans chacun des quatre quadrants, venous beading net dans deux quadrants ou plus, IRMA modérées dans un quadrant ou plus.
- La very severe NPDR, définie par deux de ces critères ou plus, provient du contexte de l'ETDRS et ne fait pas partie de l'échelle internationale à cinq niveaux.
- Évaluer chaque quadrant séparément avant d'appliquer la règle.
Exemple de documentation : NPDR sévère à droite (venous beading dans 3 quadrants), pas de néovascularisations.
Rétinopathie diabétique proliférante
Classification : échelle clinique internationale, Wilkinson CP et al. 2003 (6) ; au-delà, documentation descriptive.
À documenter :
- Néovascularisations de la papille (NVD)
- Néovascularisations ailleurs (NVE), avec leur localisation
- Hémorragie prérétinienne
- Hémorragie du vitré
- Composantes tractionnelles ou décollement de rétine, le cas échéant
Remarques cliniques :
- L'échelle internationale ne subdivise pas davantage la PDR ; la sévérité est documentée de manière descriptive.
- High-risk characteristics est un terme historique issu de la Diabetic Retinopathy Study. Les critères quantitatifs exacts ne sont pas reproduits ici et doivent être consultés dans les rapports originaux de la DRS. Marqué pour vérification médicale.
Exemple de documentation : PDR à droite, NVD d'environ un quart de surface papillaire, pas d'hémorragie du vitré.
Œdème maculaire diabétique
Classification : échelle internationale de sévérité clinique de l'œdème maculaire diabétique, Wilkinson CP et al. 2003 (6).
Ce qui est évalué : la présence d'un œdème maculaire et sa distance au centre de la macula.
Examen : l'épaississement rétinien exige une évaluation tridimensionnelle, au mieux par biomicroscopie à la lampe à fente en mydriase ou par photographie stéréoscopique du fond d'œil. Les exsudats secs sont le signe d'un œdème actuel ou ancien.
Niveaux :
- Œdème maculaire visiblement absent – pas d'épaississement rétinien décelable et pas d'exsudats secs au pôle postérieur
- Œdème maculaire visiblement présent – épaississement rétinien décelable ou exsudats secs au pôle postérieur
Le cas échéant :
- Léger – épaississement rétinien ou exsudats secs au pôle postérieur, mais à distance du centre de la macula
- Modéré – épaississement rétinien ou exsudats secs proches du centre de la macula, sans l'atteindre
- Sévère – épaississement rétinien ou exsudats secs atteignant le centre de la macula
Remarques cliniques :
- Les termes OCT modernes center-involving et non-center-involving décrivent des observations OCT et ne sont formellement pas identiques à léger, modéré et sévère. Ne pas les assimiler automatiquement.
- Documenter séparément l'épaisseur rétinienne centrale, en précisant l'appareil.
Exemple de documentation : œdème maculaire présent, center-involving, épaisseur rétinienne centrale 412 µm (Spectralis).
Rétinopathie hypertensive
Classification simplifiée selon Wong et Mitchell
Classification : Wong TY, Mitchell P, N Engl J Med 2004 (7).
Ce qui est évalué : les signes rétiniens de l'hypertension artérielle, selon une graduation utilisable en pratique clinique.
Examen : fundoscopie en mydriase ou photographie du fond d'œil, interprétée dans le contexte clinique de l'hypertension.
Grades :
- Aucune – aucun signe décelable
- Légère – rétrécissement artériolaire généralisé, rétrécissement artériolaire focal, arteriovenous nicking, épaississement de la paroi des artérioles (copper wiring) ou une combinaison de ces signes
- Modérée – hémorragies rétiniennes (en taches, en points ou en flammèches), microanévrismes, cotton wool spots, exsudats secs ou une combinaison de ces signes
- Maligne – signes de la rétinopathie modérée plus œdème papillaire
Remarques cliniques :
- Le niveau le plus élevé s'appelle maligne dans la publication originale ; sévère en est un remplacement de langage courant.
- Avant de classer une rétinopathie comme maligne, il faut exclure d'autres causes d'œdème papillaire, en particulier une neuropathie optique ischémique antérieure.
- Les signes du niveau modéré ne sont pas spécifiques de l'hypertension et se rencontrent également dans le diabète et les occlusions veineuses.
Exemple de documentation : rétinopathie hypertensive, modérée (cotton wool spots et hémorragies en taches aux deux yeux), pas d'œdème papillaire.
Keith-Wagener-Barker, historique
Classification : Keith NM, Wagener HP, Barker NW, Am J Med Sci 1939 (8). Référence historique, encore fréquemment citée.
Grades dans leur reproduction usuelle :
- Grade I – rétrécissement ou sclérose artériolaire généralisé léger
- Grade II – rétrécissement focal net et signes de croisement, sclérose artériolaire modérée à marquée, réflexe artériel accentué
- Grade III – en plus, hémorragies rétiniennes, exsudats et cotton wool spots
- Grade IV – grade III sévère plus œdème papillaire
Remarques cliniques :
- La délimitation des premiers grades est peu reproductible, raison pour laquelle la classification simplifiée est préférée en clinique.
- Le libellé provient de reproductions ultérieures ; le texte original de 1939 n'était pas directement accessible.
Vitré et interface vitréomaculaire
Décollement postérieur du vitré – staging OCT
Classification : Uchino E, Uemura A, Ohba N, Arch Ophthalmol 2001 (9).
Ce qui est évalué : le stade du décollement postérieur du vitré lié à l'âge, au pôle postérieur, à l'OCT.
Examen : OCT de l'interface vitréorétinienne, complété par la biomicroscopie.
Stades :
- Stade 0 – pas de décollement du vitré
- Stade 1 – décollement périfovéolaire incomplet dans trois quadrants au maximum
- Stade 2 – décollement périfovéolaire incomplet dans tous les quadrants, avec adhérence persistante à la fovéa et à la papille
- Stade 3 – décollement incomplet au-dessus du pôle postérieur, avec adhérence persistante à la papille
- Stade 4 – décollement complet, décelable en biomicroscopie, non représentable à l'OCT de la génération d'appareils de l'époque
Remarques cliniques :
- Le décollement débute le plus souvent dans le quadrant supérieur.
- Les stades 1 à 3 ne sont en règle générale pas décelables en biomicroscopie.
- Le stade 4 a été défini en 2001 avec l'OCT time-domain ; les appareils modernes montrent souvent directement un décollement complet.
- Un stade OCT n'équivaut pas au diagnostic clinique d'un décollement complet du vitré avec anneau de Weiss.
Exemple de documentation : PVD stade 2 (Uchino), adhérence à la fovéa et à la papille.
Adhésion vitréomaculaire – IVTS
Classification : International Vitreomacular Traction Study Group, Duker JS et al., Ophthalmology 2013 (10).
Définition : décollement périfovéolaire du vitré avec adhérence vitréomaculaire persistante et morphologie fovéolaire inchangée.
Examen : OCT passant par la fovéa ; mesurer la largeur de l'adhérence persistante.
Subdivision :
- Focale – adhérence de 1500 µm ou moins
- Large – adhérence de plus de 1500 µm
- Isolée – sans autre pathologie maculaire
- Associée – avec une autre maladie maculaire
Remarques cliniques :
- La VMA est une observation OCT du vieillissement normal du vitré, et non une maladie. Dès que la morphologie fovéolaire se modifie, il s'agit d'une VMT.
Exemple de documentation : VMA, focale (900 µm), isolée, œil droit.
Traction vitréomaculaire – IVTS
Classification : IVTS Group, Duker JS et al. 2013 (10).
Définition : décollement postérieur du vitré anormal avec déformation anatomique de la fovéa ; des pseudokystes, un schisis maculaire, un œdème maculaire cystoïde et du liquide sous-rétinien sont possibles.
Subdivision :
- Focale – adhérence de 1500 µm ou moins
- Large – adhérence de plus de 1500 µm
- Isolée ou associée, comme pour la VMA
Remarques cliniques :
- La différence avec la VMA tient à la modification anatomique de la fovéa, et non à la largeur de l'adhérence.
- Une VMT large est fréquemment associée à une membrane épirétinienne.
Exemple de documentation : VMT, focale (620 µm), avec pseudokystes fovéolaires, œil gauche.
Trou maculaire de pleine épaisseur – IVTS
Classification : IVTS Group, Duker JS et al. 2013 (10).
Définition : lésion fovéolaire avec interruption de toutes les couches rétiniennes, de la membrane limitante interne jusqu'à l'épithélium pigmentaire rétinien.
Examen : OCT ; on mesure le diamètre linéaire minimal, c'est-à-dire la largeur horizontale la plus étroite du trou, le plus souvent dans la rétine moyenne.
Classement selon trois axes :
- Taille – petit (≤250 µm), moyen (>250 µm à ≤400 µm), grand (>400 µm)
- Cause – primaire (par traction vitréenne) ou secondaire (conséquence directe d'une autre pathologie)
- Statut du vitré – avec ou sans VMT
Remarques cliniques :
- Toujours préciser quel diamètre a été mesuré ; le diamètre de base et le diamètre apical ne sont pas interchangeables avec le diamètre linéaire minimal.
- Le trou maculaire lamellaire et le pseudotrou maculaire sont des entités distinctes. Pour le trou lamellaire, la référence actuelle est le consensus de Hubschman et al. 2020.
Exemple de documentation : trou maculaire primaire de pleine épaisseur, petit (diamètre linéaire minimal 218 µm), avec VMT, œil droit.
Membrane épirétinienne – staging OCT selon Govetto
Classification : Govetto A et al., Am J Ophthalmol 2017 (11).
Ce qui est évalué : la sévérité à l'OCT des membranes épirétiniennes, d'après l'architecture fovéolaire et les couches fovéolaires internes ectopiques (EIFL).
Examen : OCT spectral-domain passant par la fovéa.
Stades :
- Stade 1 – membrane fine et discrète ; dépression fovéolaire présente
- Stade 2 – élargissement de la couche nucléaire externe et perte de la dépression fovéolaire
- Stade 3 – couches fovéolaires internes ectopiques continues sur toute la fovéa ; toutes les couches rétiniennes restent clairement distinguables
- Stade 4 – membrane épaisse avec couches fovéolaires internes ectopiques continues et stratification désorganisée
Remarques cliniques :
- L'acuité visuelle diminue continuellement du stade 1 au stade 4.
- Ce qui est déterminant pour distinguer les stades 3 et 4 est la présence d'EIFL continues, et non l'épaisseur de la membrane.
Exemple de documentation : ERM Govetto stade 3, EIFL présentes, épaisseur rétinienne centrale 480 µm.
Pour aller plus loin
Sources et publications scientifiques
1. Ferris FL 3rd, Wilkinson CP, Bird A, et al. Clinical classification of age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2013;120(4):844–851. PubMed
2. Ferris FL, Davis MD, Clemons TE, et al. A simplified severity scale for age-related macular degeneration: AREDS Report No. 18. Arch Ophthalmol. 2005;123(11):1570–1574. PubMed
3. Age-Related Eye Disease Study Research Group. An updated simplified severity scale for age-related macular degeneration incorporating reticular pseudodrusen: AREDS Report Number 42. Ophthalmology. 2024. Link
4. Sadda SR, Guymer R, Holz FG, et al. Consensus definition for atrophy associated with age-related macular degeneration on OCT: Classification of Atrophy Report 3. Ophthalmology. 2018;125(4):537–548. PubMed
5. Guymer RH, Rosenfeld PJ, Curcio CA, et al. Incomplete retinal pigment epithelial and outer retinal atrophy in age-related macular degeneration: Classification of Atrophy Meeting Report 4. Ophthalmology. 2020;127(3):394–409. PubMed
6. Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology. 2003;110(9):1677–1682. PubMed
7. Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med. 2004;351(22):2310–2317. PubMed
8. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci. 1939;197:332–343. Référence historique ; grades d'après des reproductions ultérieures.
9. Uchino E, Uemura A, Ohba N. Initial stages of posterior vitreous detachment in healthy eyes of older persons evaluated by optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 2001;119(10):1475–1479. PubMed
10. Duker JS, Kaiser PK, Binder S, et al. The International Vitreomacular Traction Study Group classification of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole. Ophthalmology. 2013;120(12):2611–2619. PubMed
11. Govetto A, Lalane RA 3rd, Sarraf D, et al. Insights into epiretinal membranes: presence of ectopic inner foveal layers and a new optical coherence tomography staging scheme. Am J Ophthalmol. 2017;175:99–113. PubMed
