Directives sur l'uvéite et les rhumatismes oculaires ONO

Uvéite

anamnèse

Subjectif : début des oculaires ? Douleur ?
Nom des systèmes : Maux de dos, douleurs articulaires ? De douces nuits ? De la Fièvre ? De la toux ? Des problèmes gastro-intestinaux ? Les problèmes de peau ? Des séjours à l'étranger ? Une morsure de tique ? Un chat se gratte ou un meurtre ? Des vaccins ? Examens antérieurs (laboratoire, radiographie, etc.) ?
Diseases : rhumatismes ? Des maladies infectieuses (par exemple le VIH) ?
Médicaments : ?
Allergies : ?
Antécédents familiaux : ?
Aides visuelles : lunettes/lentilles de contact ?

Examen ophtalmique

• SL (d'abord en cas de myose) avec copie du fond d'œil (dans la mydriase après examen initial puis 1 fois par an), sensibilité cornéenne, mesure de la pression oculaire, gonioscopie, examen du vitré
• Déterminer le centre de l'inflammation
  
  • Uvéite antérieure
    intermédiaire
  • postérieur
  • Panuvéite
  • Retinian Vascularite
• Complications liées à l'uvéite
  
  • Kératopathie ligamentaire
  • glaucome
  • Synechies postérieures
  • Cataracta secundaria
  • ACMÉ
  • CNV
  • Phtyse bulbeuse

Classification selon SUN (groupe de nomenclature des uveites)

Cellules de la chambre antérieure (cellules dans une lumière avec une fente de 1 x 1 mm, taille 16 fois)

• < 1 cellule = degré 0
• 1 à 5 cellules = degré 0,5+
• 6-15 = degré 1+
• 16-25 = degré 2
• 26-50 = degré 3+
• > 50 = degré 4+

Flare dans la chambre avant

• Aucune éruption = degré 0
• Modifié = degré 1+
• Modere = degré 2+
• Distinct (l'iris/la lentille apparaissent flous) = degré 3+
• Intensif = grade 4+ (fibrine)

Cellules du corps vitré (uveite intermédité/postérieure)

• Aucun = degré 0
• Très peu = degré 0,5+
• Léger = degré 1+
• Modere = degré 2+
• Quatrième = degré 3+
• Très solide = degré 4+

Formule diagnostique

• Aigue/Chronique (> 3 mois) /Récidivant (intervalles sans inflammation) /Persistant
• Unilatéral/Recto-verso
• non granulomateux/granulomateux (graisse de mouton KP, iris noduli)
• Panuvéite antérieure/intermédiaire/postérieure/
• Étiologie (par exemple, associée au HLA-B27, idiopathique)
  
  • Laboratoire (date) : (par exemple ACE+)
  • Radiographie pulmonaire : (par exemple, signes de sarcoïdes)
• ... avec oedème cystoïde maculaire/glaucome secondaire/cataracte/synéchie/vascularite rétinienne

Clarification de l'étiologie

Aucune précision

• En cas d'uvéite antérieure non granulomateuse, uniquement après la deuxième rechute, sinon lors du diagnostic initial
• Pour les maladies systémiques sous-jacentes connues (par exemple sarcoïdose, tuberculose)
• Effets secondaires de médicaments (par exemple la rifabutine, les bisphosphonates, le cidofovir, l'étanercept, les sulfamides, les fluoroquinolones, etc.) qui correspondent à un autre

Trop d'enquêtes inutiles peuvent mener à de faux diagnostics en raison de résultats faussement positifs.

Diagnostics de base

Pour toutes les uvéites bilatérales, granulomateuses ou récidivantes

• Formule sanguine différente (infection, maladie systémique, maladie hématologique, effet secondaire de l'immunosuppression ?)
• CRP/VS
• créatinine (attaque rénale, par exemple granulomatose/LED, avant un traitement systémique par des stéroïdes, du méthotrexate, etc.)
• ASAT, ALAT (voir créatinine)
• Électrolytes (Na, K, Ca) (avant le traitement systémique)
• Leus Serology (syphilis, TPPA+RPR/VDRL)

Diagnostics avancés

Uvéite antérieure (adultes)

• OCT macula (Œdème maculaire ? )
• Résultats unilatéraux, augmentation de la pression oculaire, atrophie focale de l'iris, interventions chirurgicales de petite à moyenne envergure, récidive : uniquement dans des cas peu clairs, ponction d'eau en chambre : HSV, VZV (plus rarement CMV, EBV)
• Petits raccords endothéliaux en forme d'étoile et répartis de manière diffuse (anomalies pigmentaires ressemblant à des « mangeurs de mites ») de l'uvéite de l'iris ou du renard : généralement aucun autre diagnostic
• Uniléral, fibrineux aigu (ou non granulomateux), douloureux : HLA-B27 (spondyloarthropathie, M. Bechterew, M. Reiter, M. Crohn, psoriasis, arthrite réactive ?)
  
  • Douleurs dorsales ou articulaires (bilan rhumatologique)
  • Problèmes gastro-intestinaux (évaluation gastro-entérologique)
• HLA-B27 negatif d'un côté
  
  • hypopyones, ulcères aphteux -> Behçet musculaire
  • Régression -> pas de précisions météorologiques
  • Récidive -> Clarifications concernant l'uvéite granulomateuse antérieure
• Erytheme migrant/Arthrite/Manifestation Neurologique Tardive : Borrelia Serology
• Jeunes patients bilatéraux
  
  • Suspicion d'arthrite juvénile idiopathique : ANA
  • Tomés généraux
    
    • microglobulines Bêta2 urinaires, créatinine, état urinaire (TINU = syndrome de néphrite tubulo-interstitielle et d'uvéite)

• Granulomateux (or fibrineux non aigu)
  
  • Sil-2r (le plus sensible) + ACE (lysozyme uniquement lorsque l'ACE ou le Sil-2R ne sont pas disponibles) (sarcoïdose ?)
  • Radiographie pulmonaire ou tomodensitométrie (tuberculose ou sarcoïdose ?)
  • Test de tuberculose (Quantiferon) (IGRA) (Tuberculose ?)

Uveite Intermediaire

• Type : boules de neige, vitrite, patients plus jeunes
• Sil-2r et ACE (sarcoïdose ?)
• OCT (oedème maculaire), angiographie par fluorescence (vasculaire, ischémie ?)
• Radiographie pulmonaire (sarcoïdose/tuberculose ?)
• Suspicion de lymphome intraoculaire (à partir de 45 ans) : diagnostic VPP
• Suspicion de sclérose en plaques ou de lymphome cérébral (à partir de 45 ans) : Bilan neurologique, IRMC
• Erytheme migrant/Arthrite/Manifestation Neurologique Tardive : Borrelia Serology

Uvéite postérieure, panuvéite, vascularite rétinienne

• Sil-2r et ACE (sarcoïdose ?) , test de tuberculose (IGRA)
• OCT (oedème maculaire), angiographie par fluorescence (vasculaire, ischémie ?)
  
  • Suspicion de choroïde : avec ICG, image d'autofluorescence
• Radiographie pulmonaire (sarcoïdose/tuberculose ?)
• Suspicion de rétinite
  
  • Echantillion VK/PPV (PCR sur HSV, VZV, CMV, EBV)
• Suspicion de papillite ou de névrite : évaluation neurologique
• Suspicion de vasculite/rétinite focale avec aphtes bucco-génitaux : HLA-B51 (M. Behcet ?)
• Suspicion de vasculite/collagénose systémique (en particulier en cas de vascularite et de sclérite rétinienne) : autoanticorps (ANA, ANCA, AdnDB)
• Neurorétinite suspectée : sérologie de Bartonella
• Suspicion d'endophtalmie (infiltrats de choriorétine en cas d'endophtalmie septique : hémocultures, échantillon en chambre aqueuse, VPP, éventuellement biopsie à la choriorétine)
• Changements cutanés : dermatologie
• Erytheme migrant/Arthrite/Manifestation Neurologique Tardive : Borrelia Serology
• Suspicion de choriorétinopathie Birdshot : HLA-A29

Uveite treatment

Uvéite antérieure

• Gouttes ophtalmiques contenant 1 % de prednisolone (par example Pred Forte®) et décolorantes en fonction de l'activité inflammatoire
• Pommade à oculer avec de la prednisolone (par exemple Ultracortenol®) le soir après 1 semaine
• Scopolamine 0,25 % 1 à 2 fois par jour, cyclopentolate 2 à 3 fois par jour

Uveite Intermediaire

• Le traitement n'est nécessaire qu'en présence de complications secondaires menaçant la vision (œdème maculaire, papillite, etc.)
• Si nécessaire, des stéroïdes systémiques après exclusion des causes de l'infection

Uvée postérieure

• Systemical Steroids after exclusion of infections
• La toxoplasmose est la plus courante

Sclérite (diffuse/nodulaire/nécrosante)

• FR (facteurs rhumatoïdes), anti-CCP (polyarthrite rhumatoïde ?)
• ANA (lupus érythémateux ?)
• ANCA (c-ANCA, p-ANCA) (vascularites (par exemple GPA, MPA)
• Anti-ADNDB, ENA (dépôt auto-immun)
• Erythème migrant/Neurorétinite : Borrelia Serology
• Hépatite B/C (avant immunosuppression systémique)
• Évaluation rhumatologique

-> Risque de perforation de la sclérotique

Kératite ulcéruse périphérique (CUP)

Diagnostics différents

Ulcère des tourbières : très douloureux, nasal ou temporal sans attaque de la sclérotique (Peut-être associé au virus de l'hépatite C)

Kératite marginale, dégénérescence sénile périphériques de la cornée -> Aucun Traitement n'est Generalement Requis

Bosses : indolore -> humidification intensifiée

Réaction à une hypersensibilité aux staphylococciques/kératite marginale -> stéroïdes et antibiotiques typiques

Diagnostics de base

• FR, Anti-CCP (polyarthrite rhumatoïde ?)
• ANA (lupus érythémateux ?)
• Anca (c-ANCA, p-ANCA) (vascularites (par exemple GPA, MPA)
• Anti-ADNDB, ENA (dépôt auto-immun)
• Hépatite B/C (avant immunosuppression systémique)
• Évaluation rhumatologique

-> Risque de perforation du maïs

Thérapie

• Humidification intensive ou, si nécessaire, onguent oculaire contenant des antibiotiques
• doxycycline (tétracycline) 100 mg 2 fois/jour (inhibiteur de la MMP)
• Prednisolone 1 mg/kg de poids corporel
• Inhibiteur de la pompe à protons (par exemple Pantoprazole® 40 mg 1x/jour)
• Evaluation rhumatologique et début de l'utilisation d'immunomodulateurs épargnant les stéroïdes (par exemple le méthotrexate, etc.)

Syndrome de Sjögren

Des anticorps spéciaux à Sjögren

• Anti-SSA/RO (Anti-Ro)
• Anti-SSB/LA (Anti-LA)
• Gel de jeu IgG (spécifique pour le syndrome primitif de Sjögren)

Anticorps non spécifiques

• ANA, FR, C3 and C4 complement factors
• Marqueurs inflammatoires (CRP, ESR)

CAVE Orientation d'urgence vers une clinique tertiaire en cas de situations aiguës ou en cas de doute

‍

sources :

• www.eyewiki.org
• Manuel Will Eye, 8e édition