uveite
anamnesi
Soggettivo: inizio dei sintomi agli occhi? dolore?
Sintomi sistemici: mal di schiena, dolori articolari? Sudorazioni notturne? febbre? tosse? Problemi gastrointestinali? problemi di pelle? Soggiorni all'estero? Morso di zecca? Graffio di gatto, morso? Vaccinazioni? Indagini precedenti (di laboratorio, radiografie, ecc.)?
Malattie: reumatismi? malattie infettive (ad esempio HIV)?
Farmaci:?
Allergie:?
Storia familiare:?
Ausili visivi: occhiali/lenti a contatto?
Esame oftalmico
- SL (prima nella miosi) con copia del fondo oculare (nella midriasi dopo l'esame iniziale poi 1 volta all'anno), sensibilità corneale, misurazione della pressione oculare, gonioscopia, esame del vitreo
- Determina il centro dell'infiammazione
- uveite anteriore
intermedia - più tardi
- Panuveite
- vasculite retinica
- Complicanze legate all'uveite
- cheratopatia legamentosa
- glaucoma
- sinechie posteriori
- Cataratta secundaria
- VENIRE
- CNV
- Phthysis bulbi
Classificazione secondo SUN (gruppo di nomenclatura dell'uveite)
cellule nella camera anteriore (celle in luce a fessura 1x1 mm con ingrandimento 16x)
- < 1 cella = grado 0
- 1-5 celle = grade 0,5+
- 6-15 = grado 1+
- 16-25 = grado 2+
- 26-50 = Grad 3+
- > 50 = grado 4+
Flare nella camera anteriore
- Nessun flare = grado 0
- Fine = grado 1+
- Moderato = grado 2+
- Distinto (l'iride/lente appaiono sfocati) = grado 3+
- Intensivo = grado 4+ (fibrina)
cellule del corpo vitreo (uveite intermedia/posteriore)
- Nessuno = grado 0
- Molto pochi = 0,5+ gradi
- Lieve = grado 1+
- Moderato = grado 2+
- Forte = grado 3+
- Molto forte = grado 4+
Formulare la diagnosi
- acuto/cronico (>3 mesi) /riducente (intervalli senza infiammazione) /persistente
- unilaterale/bilaterale
- non granulomatoso/granulomatoso (grasso di montone KP, Irisnoduli)
- Anteriore/intermedio/posteriore/panuveite
- eziologia (ad es. associata a HLA-B27, idiopatica)
- Laboratorio (data): (ad esempio ACE+)
- Radiografia del torace: (ad es. segni sarcoidi)
- ... con edema maculare cistoide/glaucoma secondario/cataracta/sinechia/vasculite retinica
Chiarimento dell'eziologia
Nessun chiarimento
- In caso di uveite anteriore non granulomatosa, solo dopo la seconda recidiva, altrimenti dopo la diagnosi iniziale
- per malattie sistemiche sottostanti note (ad es. sarcoidosi, tubercolosi)
- Effetti collaterali dei farmaci (ad es. rifabutina, bifosfonati, cidofovir, etanercept, sulfonamidi, fluorochinoloni, ecc.) che corrispondono all'uveite
Troppe indagini non necessarie possono portare a false diagnosi a causa di risultati falsi positivi.
Diagnostica di base
Per tutte le uveiti bilaterali, granulomatose o ricorrenti
- emocromo differenziale (infezione, malattie sistemiche, malattie ematologiche, effetti collaterali dell'immunosoppressione?)
- CRP/VES (Velocità di eritrosedimentazione)
- creatinina (interessamento renale, ad es. granulomatosi/LES, prima della terapia sistemica con steroidi, metotrexato, ecc.)
- ASAT, ALAT (vedi creatinina)
- elettroliti (Na, K, Ca) (prima della terapia sistemica)
- Sierologia Lues (sifilide, TPPA+RPR/VDRL)
Diagnostica avanzata
Uveite anteriore (adulti)
- OCT macula (edema maculare?)
- Reperti unilaterali, aumento della pressione oculare, atrofia focale dell'iride, interventi chirurgici di media e media entità, recidiva: Solo in casi poco chiari puntura con acqua in camera: HSV, VZV (meno comunemente CMV, EBV)
- piccoli raccordi endoteliali a forma di stella, distribuiti diffusamente (difetti pigmentari «mangia-tarme» dell'uveite dell'iris/volpe): di solito nessuna ulteriore diagnosi
- unilaterale, fibrinoso acuto (o non granulomatoso), doloroso: HLA-B27 (spondiloartropatia, M. Bechterew, M. Reiter, M. Crohn, psoriasi, artrite reattiva?)
- dolore alla schiena o alle articolazioni (valutazione reumatologica)
- Disturbi gastrointestinali (valutazione gastroenterologica)
- HLA-B27 negativo su un lato
- ipopyone, afte, ulcere genitali -> Muscolo di Behçet
- Regressione -> nessun chiarimento meteorologico
- Recidiva -> Chiarimenti per l'uveite granulomatosa anteriore
- eritema migrans/artrite/manifestazione neurologica tardiva: sierologia di Borrelia
- Giovani pazienti bilaterali
- Sospetto di artrite idiopatica giovanile: ANA
- sintomi generali
- beta2 microglobulina urinaria, creatinina, stato delle urine (TINU=nefrite tubulointerstiziale e sindrome da uveite)
- Granulomatoso (o non fibrinoso acuto)
- sil-2R (più sensibile) + ACE (lisozima solo quando ACE o sIL-2R non sono disponibili) (sarcoidosi?)
- Radiografia del torace o TC (tubercolosi o sarcoidosi?)
- Test per la tubercolosi (Quantiferon) (IGRA) (Tubercolosi?)
uveite intermedia
- Tipico: palle di neve, vitrite, pazienti più giovani
- SIL-2R e ACE (sarcoidosi?)
- OCT (edema maculare) , angiografia a fluorescenza (vasculite, ischemia?)
- radiografia del torace (sarcoidosi/tubercolosi?)
- Sospetta linfoma intraoculare (da 45 anni): VPP possibilmente diagnostico
- Sospetta linfoma del sistema neurologico centrale/sclerosi Multipla (da 45 anni): valuazione neurologica, risonanza magnetica
- eritema migrans/artrite/manifestazione neurologica tardiva: sierologia di Borrelia
Uveite posteriore, panuveite, vasculite retinica
- SIL-2R e ACE (sarcoidosi?) , test della tubercolosi (IGRA)
- OCT (edema macolare) , angiografia a fluorescenza (vasculite, ischemia?)
- Sospetta corioidite: con ICG, immagine di autofluorescenza
- radiografia del torace (sarcoidosi/tubercolosi?)
- Sospetta retinite
- Campione VK/VPP (PCR su HSV, VZV, CMV, EBV)
- Sospetta papillite, neurite: valutazione neurologica
- Sospetta vasculite/retinite focale con afte orali/genitali: HLA-B51 (M. Behçet?)
- Sospetta vasculite/collagenosi sistemica (in particolare nella vasculite e nella sclerite retinica): autoanticorpi (ANA, ANCA, dsDNA)
- Sospetta neuroretinite.: Bartonella Sierology
- Sospetta endoftalmite (infiltrati corioretinici in caso di sospetta endoftalmite settica : emocolture, campione in camera acquosa, VPP, possibilmente biopsia corioretinica)
- Cambiamenti della pelle: dermatologia
- eritema migrans/artrite/manifestazione neurologica tardiva: sierologia di Borrelia
- Sospetta corioretinopatia Birdshot : HLA-A29
Trattamento dell'uveite
uveite anteriore
- Prednisolone 1% collirio (ad esempio Pred Forte®) e sbiadimento a seconda dell'attività infiammatoria
- Unguento oculare al prednisolone (ad esempio Ultracortenol®) di notte per 1 settimana
- Scopolamina 0,25% 1-2 volte al giorno, ciclopentolato 2-3 volte al giorno
uveite intermedia
- La terapia è necessaria solo in presenza di complicanze secondarie che minacciano la vista (edema maculare, papillite, ecc.)
- Se necessario, steroidi sistemici dopo aver escluso le cause dell'infezione
Uveite posteriore
- Steroidi sistemici dopo aver escluso le infezioni
- La più comune è la toxoplasmosi
sclerite (diffusa/nodulare/necrotizzante)
- FR, anti-CCP (artrite reumatoide?)
- ANA (lupus eritematoso?)
- Anca (c-ANCA, p-ANCA) (vasculiti (ad es. GPA, MPA)
- Anti-dsDNA, ENA (screening autoimmune)
- eritema migrans/neuroretinite: sierologia di Borrelia
- epatite B/C (prima dell'immunosoppressione sistemica)
- valutazione reumatologica
-> Rischio di perforazione della sclera
Cheratite ulcerosa periferica (PUK)
diagnosi differenziali
Ulcera da torba: molto dolorosa, nasale o temporale senza coinvolgimento della sclera (possibilmente associata al virus dell'epatite C)
cheratite da solco marginale, degenerazione del solco, degenerazione/solchi della cornea periferica senile -> di solito non è richiesta alcuna terapia
ammaccature: indolore -> umidificazione intensificata
Reazione di ipersensibilità da stafilococco/cheratite marginale -> steroidi e antibiotici tipici
Diagnostica di base
- FR, anti-CCP (artrite reumatoide?)
- ANA (lupus eritematoso?)
- Anca (c-ANCA, p-ANCA) (vasculiti (ad es. GPA, MPA)
- Anti-dsDNA, ENA (screening autoimmune)
- epatite B/C (prima dell'immunosoppressione sistemica)
- valutazione reumatologica
-> Rischio di perforazione corneale
terapia
- Unguento oculare idratante intensivo o, se necessario, contenente antibiotici
- doxiciclina (tetraciclina) 100 mg 2x/die (inibitore MMP)
- Prednisolone 1 mg/kg di peso corporeo
- inibitore della pompa protonica (ad es. Pantoprazole® 40 mg 1 volta al giorno)
- valutazione reumatologica e inizio con immunomodulatori risparmiatori di steroidi (ad es. metotrexato, ecc.)
Sindrome di Sjögren
Anticorpi specifici per Sjögren
- Anti-SSA/RO (Anti-Ro)
- Anti-SSB/La (Anti-La)
- Gel di gioco IgG (specifico per la sindrome di Sjögren primaria)
Anticorpi non specifici
- ANA, FR, fattori di complemento C3 e C4
- Marcatori infiammatori (CRP, VES)
CAVE Rinvio di emergenza a una clinica terziaria in caso di situazioni acute o in caso di dubbio
fonti:
- www.eyewiki.org
- Manuale Will's Eye 8a edizione
