Laser YAG

Il laser YAG è un laser a stato solido che utilizza un cristallo ed emette una radiazione con una lunghezza d'onda di circa 1064 µm (banda infrarossa), che porta alla fotodisruzione. Questo può essere utilizzato per alterare o lacerare i tessuti oculari.

Capsulotomia YAG

Indicazione: opacizzazione della capsula posteriore, fimosi capsulare, prima di un ritrattamento refrattivo per ametropia dopo intervento di cataratta (ad es. Touch Up)

Preparazione

Informare il paziente e far firmare il consenso informato

Dilatare al massimo la pupilla con collirio di tropicamide (Mydriaticum dispersa®) 3 volte ogni 10 minuti, eventualmente con Mydriasert

In caso di glaucoma noto o danno endoteliale (ad es. distrofia endoteliale di Fuchs): collirio di apraclonidina¹+ (ad es. Iopidine 1%) o brimonidina (ad es. Alphagan 2mg/ml) o dorzolamide (ad es. Dorzo-Vision 2%) una volta durante la preparazione

Impostazioni laser

Energia: 1-3 mJ (iniziare basso e aumentare lentamente fino alla rottura della capsula)
Impulso: 1
Modalità: fm
Fuoco:

• Senza lente a contatto: defocalizzazione posteriore (Ellex® 500um),
• Con lente a contatto: defocalizzazione 300um (Volk YAG Capsulotomy®)
  • Collirio di ossibuprocaina 1x
  • Idrossipropilmetilcellulosa 2-3% (HPMC, Methocel sol. 2%®)

Motivo: croce/stella con colpi di ingrandimento (nessun cerchio -> otticamente fastidioso)

La capsulotomia deve essere almeno grande quanto la pupilla mesopica.

Trattamento post-operatorio:

• Energia totale applicata < 100mJ: FANS collirio (ad es. Yellox) 2x/giorno per 1 settimana
• Energia totale applicata > 100 mJ: prednisolone collirio 4x/giorno per 4 giorni, 2x per 3 giorni, 2x per 2 giorni, 1x per 1 giorno

Follow-up

Controllo dopo 1 settimana con autorefrattometria e tonometria

Eventualmente combinato con capsulotomia YAG dell'occhio adelfo (dilatazione diretta)

Fonti

• Barnes EA et al. Ophthalmology. 2004;111(7):1393–1397. PMID: 15234143.

Capsulotomia YAG per fimosi capsulare

Indicazione

Contrazione progressiva della capsuloressi anteriore dopo intervento di cataratta con:

• Restringimento dell'apertura della ressi con coinvolgimento dell'asse ottico, con riduzione del visus o disfotopsie
• Decentramento o tilt della IOL, deformazione/compressione

Preparazione

Informare il paziente e far firmare il consenso informato

Dilatare al massimo la pupilla con collirio di tropicamide (Mydriaticum dispersa®) 3 volte ogni 10 minuti, eventualmente con Mydriasert

In caso di glaucoma noto o danno endoteliale (ad es. distrofia endoteliale di Fuchs): collirio di apraclonidina (ad es. Iopidine 1%) o collirio di brimonidina (ad es. Alphagan 2mg/ml) o dorzolamide (ad es. Dorzo-Vision 2%) una volta durante la preparazione

Impostazioni laser

Energia: 2-3 mJ (iniziare basso e aumentare lentamente fino alla rottura della capsula anteriore fibrotica)
Impulso: 1
Modalità: fm
Fuoco:

• Senza lente a contatto: defocalizzazione anteriore (Ellex® 100-200um),
• Con lente a contatto: nessuna defocalizzazione (Volk YAG Capsulotomy®)
  • Collirio di ossibuprocaina 1x
  • Idrossipropilmetilcellulosa 2-3% (HPMC, Methocel sol. 2%®)

Tecnica di trattamento

Schema: eseguire almeno 3 incisioni radiali di rilassamento della capsula anteriore fibrotica. In presenza di tensione, la fimosi si lacera posteriormente e l'asse ottico si allarga.

La capsulotomia deve essere almeno grande quanto la pupilla mesopica.

Terapia e follow-up

• Energia totale applicata < 100mJ: FANS collirio (ad es. Yellox) 2x/giorno per 1 settimana
• Energia totale applicata > 100 mJ: prednisolone collirio 4x/giorno per 4 giorni, 2x per 3 giorni, 2x per 2 giorni, 1x per 1 giorno

Controllo dopo 1 settimana con autorefrattometria e tonometria; può essere necessario un ulteriore trattamento. Eventualmente combinato con il trattamento dell'occhio adelfo (dilatazione diretta)

Fonti

• Hayashi K et al. Am J Ophthalmol. 2008;146:23–30. PMID: 18405874.

YAG-LIT (iridotomia laser)

Indicazione: glaucoma primario ad angolo chiuso e profilassi dell'occhio adelfo, glaucoma secondario ad angolo chiuso (blocco pupillare), sindrome dell'iride a plateau, glaucoma maligno

Informare il paziente e far firmare il consenso informato

Restringere la pupilla: collirio di apraclonidina 1% (Iopidine 0,5-1%®) una volta e collirio di pilocarpina (Spersacarpine 2%®) una volta entro 10 minuti

Impostazioni laser e preparazione

Energia: 4-7mJ (iniziare basso e aumentare lentamente fino a perforazione completa del tessuto iridale)
Impulso: 3
Modalità: fm
Fuoco: 0 (nessuna defocalizzazione) su una cripta iridea (meno vasi)
Lente a contatto: (Volk Irid YAG®/Abraham YAG Iridotomy Lens®)

• Collirio di ossibuprocaina 0,4% 1x (Oxybuprocaine®)
• Idrossipropilmetilcellulosa 2-3% (HPMC, Methocel sol. 2%®)

Esecuzione

Eseguire l'iridotomia in sede superotemporale (meno abbagliamento e immagini fantasma, essendo coperta dalla palpebra superiore) fino al passaggio in camera posteriore (transilluminazione)

In caso di sanguinamento dal tessuto iridale, riposizionare la lente a contatto e applicare una lieve pressione per 60 secondi o fino all'emostasi

Terapia e follow-up

Controllo della pressione intraoculare dopo 1 ora e gonioscopia per valutare l'angolo camerulare

Trattamento post-operatorio: prednisolone collirio 4x/giorno per 4 giorni, 2x per 3 giorni, 2x per 2 giorni, 1x per 1 giorno

YAG-SLT (trabeculoplastica laser selettiva)

Indicazione: glaucoma primario ad angolo aperto esistente e scarsa aderenza terapeutica al collirio (possibile anche come trattamento di prima linea)
Riduce la pressione intraoculare di circa il 20-30% (equivalente a un principio attivo di un collirio ipotonizzante)

Impostazioni laser e preparazione

Energia: 0,6-0,9 mJ (in profondità, fino alla comparsa di "bollicine di champagne") (meno energia in caso di maggiore pigmentazione)
Fisso (Ellex): dimensione 400 um, 3 ns)

Fuoco: 0 (nessuna defocalizzazione) su una cripta iridea (meno vasi)
Lente a contatto: (Latina SLT Gonio Laser Lens, lente a contatto di Goldmann a 3 specchi, Ritch Trabeculoplasty Lens)

• Collirio di ossibuprocaina 0,4% 1x (ad es. Oxybuprocaine®)
• Idrossipropilmetilcellulosa 2-3% (HPMC, Methocel sol. 2%®)
  

Esecuzione

Spot laser confluenti nell'area del trabecolato pigmentato, 50-100 spot su 180°-360°

Terapia e follow-up

Controllo della pressione intraoculare dopo 30-60 minuti (possibili picchi pressori)

• Se IOP > 21 -> acetazolamide (Diamox) 250mg compressa 1x

Trattamento post-operatorio: collirio alfa-agonista (ad es. Alphagan) 1x, collirio di prednisolone (ad es. Pred Forte) 4x/giorno per 4 giorni, 2x per 3 giorni, 2x per 2 giorni, 1x per 1 giorno
Proseguire il collirio antiglaucomatoso esistente fino a 6 settimane, poi ridurre

Controllo dal medico inviante dopo 4-6 settimane

Ripetibilità: la SLT può essere ripetuta in caso di riduzione dell'effetto. Non è definito un numero massimo di ripetizioni; per un massimo di tre trattamenti SLT è disponibile evidenza clinica di efficacia.

Fonti:

• Gazzard et al. Ophthalmology. 2023;130:139–151. PMID: 36122660.
• Jang et al. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15:117–124. PMID: 35173393.

Vitreolisi YAG

Dispositivo laser: laser Ellex (Ultra Q Reflex, Ultra Q Reflex Neo, Tango Reflex, Tango Reflex Neo)
Lente a contatto: Volk Singh Mid-Vitreous, Ocular Karickhoff Off-Axis Vitreous
Energia: 3-4 mJ, titolare fino a max. 10 mJ (più è posteriore, maggiore energia richiesta)

Indicazione (selezione del paziente)

Opacità vitreali

• clinicamente significative (ad es. visibili all'ecografia o alla fundoscopia)
• sintomatiche (fastidiose, ad es. durante la guida, la lettura, ecc.) da > 6 mesi
• stabili da almeno tre mesi
• le opacità dense e nettamente delimitate (ad es. anello di Weiss) sono più facili da trattare rispetto a quelle diffuse

Controindicazione relativa (trattare con cautela)

• Miopia elevata -> aumento del rischio di rottura o distacco retinico
• Glaucoma avanzato -> rischio di picco pressorio

Controindicazioni assolute

• Distacco posteriore di vitreo sintomatico in atto (disfotopsie positive) -> aumento del rischio di rottura o distacco retinico
• Trattamento laser simultaneo (ad es. capsulotomia)
• Opacità situata al di fuori della zona di sicurezza (3mm anteriormente alla retina o posteriormente al cristallino)

Preparazione

Collirio di tropicamide 3x e collirio di fenilefrina 2x, collirio di ossibuprocaina 2x (in alternanza ogni 3-5 minuti)

Esecuzione

1. Utilizzare illuminazione coassiale e non coassiale per identificare e localizzare l'opacità e regolare l'intensità del riflesso rosso

2. Stabilire se l'opacità si trova nella zona di sicurezza

3. Iniziare con energia bassa (3mJ), quindi aumentare lentamente se necessario fino a 10 mJ fino a ottenere la rottura ottica e la vaporizzazione del collagene vitreale. Inizialmente il numero di impulsi non dovrebbe superare 300-400 (300-2000 mJ). La visibilità può peggiorare a causa delle bolle di gas risultanti.
4. Ordine: da anteriore a posteriore, da superiore a inferiore
5. Muovere l'occhio per spostare le opacità in zone più facili e sicure da trattare
6. Attenzione
   
   1. Non sparare quando anche la retina è a fuoco (cioè appare nitida)
   2. Particolare cautela è richiesta nel trattamento vicino a retina o cristallino (almeno 3mm di margine di sicurezza), soprattutto con energie più elevate

Decorso post-operatorio

Raccomandazioni: nessuna restrizione necessaria; i punti neri, soprattutto nel campo visivo inferiore, corrispondono a bolle d'aria che si risolvono nel giro di pochi giorni.
Trattamento post-operatorio: collirio Yellox 2x/giorno / Nevanac 3mg collirio 1x/giorno / Nevanac 1mg collirio 3x/giorno per 1 settimana
Misurazione della pressione intraoculare 30 minuti dopo il trattamento
Controllo dopo 3-7 giorni, ripetere il trattamento se necessario (di solito sono necessari più trattamenti)

Fonti

• Shah & Heier. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918–923. PMID 28727887.
• Hahn et al. JAMA Ophthalmol. 2017;135:973–976. PMID 28750116.
• Shah & Heier. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2020;51:85–88. PMID 32084280.