Prise en charge de la rétinopathie diabétique

Rétinopathie diabétique (RD)

Anamnèse

• Diagnostic initial du diabète sucré et traitement
  • Diabète mal équilibré : valeur cible HbA1c d'environ 7 %
• Hypertension artérielle : contrôle tensionnel rigoureux recommandé
• Insuffisance rénale : interroger sur les valeurs rénales
• Dyslipidémie
• Grossesse

Diagnostic différentiel

Occlusion de la veine centrale de la rétine, occlusion de branche veineuse rétinienne, syndrome ischémique oculaire, rétinopathie hypertensive, rétinopathie radique

Classification (ETDRS), prise en charge

• Absence de rétinopathie diabétique chez un patient diabétique connu
  • ONO : contrôles annuels avec OCT M P et photographies
  • ONO : diabète gestationnel : contrôles à chaque trimestre avec OCT M P et photographies

Rétinopathie diabétique non proliférante

• Rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP) légère :
  • Microanévrismes
• RDNP modérée, avec en plus :
  • Hémorragies rétiniennes (20 par quadrant dans 1 à 3 quadrants)
  • Anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR) légères
  • Irrégularités du calibre veineux dans > 1 quadrant
  • Nodules cotonneux
  • >  Contrôle à 6 mois (26 % > RDP, 8 % RDP dans les 12 mois)
• RDNP sévère : en présence d'une des caractéristiques suivantes (règle « 4-2-1 »), avec en plus :
  • Hémorragies importantes et microanévrismes dans 4 quadrants
  • Irrégularités marquées du calibre veineux dans au moins 2 quadrants
  • AMIR modérées dans au moins 1 quadrant
  • > Contrôle à 4 mois (50 % > RDP, 15 % > RDP dans les 12 mois)
  • > Angiographie à la fluorescéine (AF), le cas échéant photocoagulation panrétinienne au laser espacée
• RDNP très sévère
  • 2 critères de la RDNP sévère
  • > Contrôle à 2-3 mois (45 % > RDP dans les 6 mois)

Rétinopathie diabétique proliférante (RDP) :

• RDP légère à modérée
  • Néovascularisation (papillaire / NVD = Optic Disc)
  • > Contrôle à 2 mois
  • > Photocoagulation panrétinienne au laser espacée
• Groupe à haut risque
  • NVD (>1/3 de la surface papillaire)
  • NVD (toute taille) + hémorragie prérétinienne ou du vitré
  • NVE (> 1 diamètre papillaire (DP)) + hémorragie prérétinienne ou du vitré
• Avec œdème maculaire cliniquement significatif (ETDRS) :
  • Œdème ou exsudats secs situés à moins de 500 µm de la fovéa
  • Épaississement rétinien > 1 DP situé à moins de 1 DP de la fovéa
  • Baisse d'acuité visuelle due à l'œdème
  • > IVT par anti-VEGF selon un schéma treat and extend

Traitement intravitréen

Mauvais répondeur : réponse insuffisante aux anti-VEGF après 6 à 12 mois

• Passage à l'Ozurdex
• Contre-indication (CI) absolue :
  • Réponse cortico-induite connue
• CI relative : 
  • Iridotomie (migration possible de l'implant Ozurdex dans la chambre antérieure > perte de cellules endothéliales > informer le patient en conséquence et le sensibiliser aux symptômes
  • Patient phaque (> cataracte)

En cas d'hémorragie du vitré : évaluer une vitrectomie par la pars plana (VPP)

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Sources : Will's Eye Manual, Eyewiki.org, Blaubuch Inselspital