Gestione della retinopatia diabetica

Retinopatia diabetica (RD)

Anamnesi

• Diagnosi iniziale di diabete mellito e terapia
  • Diabete mal controllato: valore target HbA1c circa 7%
• Ipertensione arteriosa: si raccomanda un controllo pressorio rigoroso
• Insufficienza renale: chiedere informazioni sui valori renali
• Dislipidemia
• Gravidanza

Diagnosi differenziale

Occlusione della vena centrale della retina, occlusione di branca venosa retinica, sindrome ischemica oculare, retinopatia ipertensiva, retinopatia da radiazioni

Classificazione (ETDRS), gestione

• Assenza di retinopatia diabetica in paziente con diabete mellito noto
  • ONO: controlli annuali con OCT M P e fotografie
  • ONO: diabete gestazionale: controlli a ogni trimestre con OCT M P e fotografie

Retinopatia diabetica non proliferante

• Retinopatia diabetica non proliferante (NPDR) lieve:
  • Microaneurismi
• NPDR moderata, inoltre:
  • Emorragie retiniche (20 per quadrante in 1-3 quadranti)
  • Lievi anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA)
  • Alterazioni del calibro venoso in > 1 quadrante
  • Essudati cotonosi
  • >  Controllo a 6 mesi (26% > PDR, 8% PDR entro 12 mesi)
• NPDR severa: in presenza di una delle seguenti caratteristiche (regola 4-2-1), inoltre:
  • Emorragie estese e microaneurismi in 4 quadranti
  • Marcate alterazioni del calibro venoso in almeno 2 quadranti
  • IRMA moderate in almeno 1 quadrante
  • > Controllo a 4 mesi (50% > PDR, 15% > PDR entro 12 mesi)
  • > Angiografia con fluoresceina (FA), se necessario fotocoagulazione panretinica laser diradata
• NPDR molto severa
  • 2 criteri della NPDR severa
  • > Controllo a 2-3 mesi (45% > PDR entro 6 mesi)

Retinopatia diabetica proliferante (PDR):

• PDR lieve-moderata
  • Neovascolarizzazione (papillare / NVD = Optic Disc)
  • > Controllo a 2 mesi
  • > Fotocoagulazione panretinica laser diradata
• Gruppo ad alto rischio
  • NVD (>1/3 dell'area papillare)
  • NVD (di qualsiasi entità) + emorragia preretinica o vitreale
  • NVE (> 1 diametro papillare (DP)) + emorragia preretinica o vitreale
• Con edema maculare clinicamente significativo (ETDRS):
  • Edema o essudati duri entro 500 μm dalla fovea
  • Ispessimento retinico > 1 DP entro 1 DP dalla fovea
  • Riduzione dell'acuità visiva dovuta all'edema
  • > IVT con anti-VEGF secondo schema treat and extend

Terapia intravitreale

Low responder: risposta insufficiente all'anti-VEGF dopo 6-12 mesi

• Passaggio a Ozurdex
• Controindicazione (CI) assoluta:
  • Nota responsività agli steroidi
• CI relativa: 
  • Iridotomia (possibile migrazione dell'impianto di Ozurdex in camera anteriore > perdita di cellule endoteliali > informare adeguatamente il paziente e sensibilizzarlo sui sintomi
  • Paziente fachico (> cataratta)

In caso di emorragia vitreale: valutare la vitrectomia via pars plana (PPV)

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Fonti: Will's Eye Manual, Eyewiki.org, Blaubuch Inselspital